電氣誤操作是電力生產的一大危害。電氣誤操作的發生，直接威脅人身安全、設備安全，威脅電力系統的可靠運行。本文通過對操作人員違章違制、防誤閉鎖裝置管理制度不落實、現場把關制度不落實、設備因素、人員生理、心理因素、企業安全文化建設等情況的分析和強化組織措施、完善技術措施、生產場所的安全設施規范化、重視培訓與比武及建立職工個人安全檔案等防范措施的探討，認為電氣誤操作不是防止不了的難題。

為什么要研究電氣誤操作問題
    一、危及人身安全
    在電氣誤操作事故中，時常出現危及人身安全的情況。電氣倒閘操作的操作者，是直接與設備接觸的，也就是說，操作者在進行這項操作時，他就把自己置于危險之中。假如他進行的是錯誤的操作，例如，帶負荷誤拉（合）隔離開關、帶電誤掛臨時接地線（合接地隔離開關）、帶地線（接地隔離開關）誤合斷路器（隔離開關）、誤入帶電間隔等；那么，這種危險就會演化成事故，處在其中的操作者、監護人等就可能受到致命的傷害。更為嚴重的是，由于誤送電流至正處在停電狀態下進行工作的地點，會造成不知情的電氣檢修、試驗人員的群傷群亡。
    二、產生影響惡劣
    在電氣倒閘操作過程中發生誤操作，或是在事故處理過程中發生誤操作，其后果將是非常嚴重的，尤其惡性誤操作事故，不僅會造成供電中斷、設備損壞，還將造成事故處理延誤，乃至事故擴大，誘發電網穩定性遭到破壞和大面積停電事故。如不久前美國曾經發生的大面積停電事故，給社會經濟發展和治安穩定等公共安全帶來很大麻煩，還會引起諸多猜測，當時就有人想到會不會是發生了恐怖事件。
    三、事故屢禁不止
    雖然，為防止電氣誤操作的發生各級電力生產管理組織制定了組織措施和技術措施，如：制定兩票管理制度、電氣操作現場把關制度、倒閘操作把六關制度、安全日活動制度、防止電氣誤操作的規定、防誤閉鎖裝置管理規定、強制安裝防誤閉鎖裝置等，有效地避免了一些電氣誤操作事故。例如華北電力集團公司在1999年就頒布文件，對發生電氣誤操作的人員做出解除勞動合同的處理，這一舉措，被從事電氣運行專業的人士稱為"電氣專業歧視"。盡管如此，電氣誤操作事故仍然屢禁不止。其原因到底在哪里，這就是本文要進一步探討的核心問題。

發生電氣誤操作的原因
    從表面上看，發生電氣誤操作事故，是由于當值監護人員和操作人員責任心不強或技術業務水平過低，加上當時的一些外部的客觀因素綜合作用造成的。如：系統不正常運行方式，替班、加班、當值人員家庭意外、紅白喜事，或夫妻鬧矛盾、小孩生病、學習問題等情況"巧合"造成。但深刻剖析事故原因就會發現，由于管理缺陷或管理不到位所導致的習慣性違章違制，防止誤操作制度、防誤閉鎖裝置管理規定、現場把關制度不落實；以及責任感的嚴重喪失等人為因素，是發生誤操作的根由所在。另外，躁聲、電磁波、當值人員的心理、生理狀況等人機工程學因素，對誤操作的產生都起到了一定的作用。
    一、操作人員違章違制
    習慣性違章違制是電氣誤操作的首要原因。操作人員在執行規章制度中，經常加入自己對規章制度的理解，而這主觀理解往往因為技術水平、文化程度、綜合素質等因素造成因人而異。使得對遵守規章制度表現為重視程度及認知程度的不同。在電氣倒閘操作中，每名操作人員都應該隨時嚴格執行各項規章制度的規定，遵循倒閘操作技術規定的原則，這是眾所周知的。但是，“誤操作必然是違章，而違章不一定出事故”是有違章習慣的人的一種帶普遍性的心態。這種現象的傳染性很強，使許多人因此而忘了“不怕一萬，只怕萬一”的古訓；再加上把違章完全等同于誤操作的錯誤認識作祟，殊不知“違章”和“誤操作”，所指的情況（現象）雖有聯系，但還存在很大的區別，前者包含后者。因此，“誤操作”是違章，而且是嚴重的違章，是直接導致事故（至少是事件）的違章；但“違章”不一定就是現場的誤操作，它還存在許多不直接導致事故的非操作現象。由于人們對“誤操作”與“違章”存在認識上的混淆，把所有的“誤操作”都當成普通的違章，以致陷入客觀存在的誤操作事故概率不高的認識誤區，繼而產生僥幸心理。這就是習慣性違章違制行為長期存在的原因。
    1．接令
    在接令時不能做到隨聽隨記和一人接令一人監聽，而是一人接令后隨口復誦，然后再記錄，對由于記憶產生的疑問，因怕丟面子不與調度員核對，造成誤操作。無論是機械閉鎖、程序鎖、電氣閉鎖、電磁閉鎖還是微機閉鎖防誤裝置都不能避免由于記錯調度命令而產生的誤操作。
交接班時和接令操作前，未認真核對當時的運行方式，憑經驗擬操作票。
    2. 操作票填寫
    電氣倒閘操作票是對電氣操作的任務、步驟、內容、執行情況的文字記錄和進行電氣倒閘操作的作業指導書。不遵守電氣倒閘操作票的有關規定將直接導致誤操作。
    （1）無票操作。自認為是經驗豐富的老資格，對簡單操作不填寫操作票，操作完后再補填。
    （2）依賴典型操作票。不能根據調度命令和當時的運行方式，正確地填寫操作票。對所轄設備性能不能全面了解，尤其對繼電保護及自動裝置和一次設備的配合不掌握，在一次設備改變運行方式時不能正確調整繼電保護及自動裝置的方式。填寫操作票前先翻看典型操作票，找到與工作任務相似的典型操作票，又不認真核對與實際是否相符，在當時運行方式下、繼電保護及自動裝置的投入情況而采取"一抄了之"不求甚解。
    （3）監護人填寫操作票。由于操作人業務技術水平欠缺對設備及運行方式不熟悉而由監護人填寫操作票，形成監護人自己填票自己審核的局面。
    （4）監護人不審票。電氣倒閘操作票的填寫漏項，審票人“只看票；不審票”或精神不集中，沒能審核出錯誤。
    3．核對圖板
    在模擬預演過程中，認為操作簡單或自己對設備非常熟悉不認真進行，對操作票中的錯誤未能及時發現，從而不能有效制止事故的發生。
    4．操作
    操作時不核對設備的調度雙重編號，走錯間隔進行操作。
    操作過程中不拿操作票到現場，或雖然有操作票但不認真唱票，趕時間，漏項操作；未執行操作完成一項后，在該項目前劃"已執行勾”的程序，造成漏項操作；為圖減少走路而跳項操作。
    操作人沒有獨立操作意識，只動手不動腦，監護人讓做什么就做什么，失去了互相監督。
    5．監護
    操作監護人員不將操作人員帶到操作設備處，唱票；操作人員手指操作設備復誦、監護人員不審核設備和操作內容是否正確，便下達執行令。 對于“簡單操作”一人負責填寫操作票；一人負責操作，用這樣的方法節約時間來“制造”事故。
    另外一種情況，操作前準備工作做的不充足，操作中途去取物品，回來后不核對設備調度雙重編號，走錯間隔進行操作。
    二、防誤閉鎖裝置管理制度不落實
    1．使用防誤功能不全的裝置。 在選型時沒能從實用的角度出發，選擇的是功能不完善的形式，造成雖有防誤閉鎖裝置，但在使用中卻在給操作人員增加工作量的同時，還不能保證倒閘操作的順利進行。
    2．不按規定維護防誤閉鎖裝置。機械聯鎖、電磁聯鎖等由于維護制度不落實，損壞或銹蝕嚴重影響正常使用。微機閉鎖電子鑰匙不定期充放電造成倒閘操作時不能使用。
    3．不按照規定使用萬能解鎖鑰匙。運行人員對防誤閉鎖裝置性能、結構、原理不掌握，只有防誤閉鎖裝置專責人了解，遇到問題就匯報專責人處理。或者防誤閉鎖裝置維護不及時，不能正常使用，遇到操作任務急時，就將平時封存在解鎖鑰匙專用箱內的，用時需履行相應的手續的萬能解鎖鑰匙，作為在每次操作時都使用的“萬能解鎖鑰匙”了。
     三、現場把關制度不落實
     企業為減少誤操作事故的發生，制定了各級生產管理人員的操作把關制度，如有兩個及以上單元設備停送電操作，本站站長必須在操作現場把關，再以上是所主任、安監部門、生產技術部門領導、直至企業生產副經理、總工程師、經理到操作現場把關。但是，又有多少領導能真正做到呢？
    1．人在心不在
    有些領導操作把關人在心不在、身入腦不入。在操作現場不審查操作票，不了解運行方式或蜻蜓點水式參觀一下就走，沒起到操作把關的作用。還有一些與操作現場不相干的人員海闊天空、談天說地給操作人員帶來干擾，對現場造成極其惡劣的影響。
    2.熟視無睹
    一些把關人員特別是基層領導，對操作現場的人員不遵守規章制度，不按照倒閘操作“把六關”規定進行操作、對習慣性違章行為不加以制止，采取"睜一只眼閉一只眼"的做法，從一定程度上起到了縱容的作用。
    3.越俎代庖
    有一些把關人員特別是運行專業的領導，當遇到操作不順利時或當值操作人員技術水平較差時，主動與操作人員換位，操作現場變為培訓現場；把關監護人員變為操作人。由于位置的互換而水平低的同志又起不到監護的作用致使事故的發生。
    4．設備因素
    現在運行的老舊設備，受當時客觀條件限制，因而形成了一些設備的不利于安全運行的“特殊性”，如結構不合理、安全距離不符合規定等給電氣誤操作提供了溫床。
    5．生理、心理狀況不佳
    由于供電可靠性、售電量等要求，越來越多的電氣操作集中于凌晨2：00到5：00，這段時間是人體生物鐘最易困倦的時候。尤其夏季在白天緊張工作之后，再在凌晨連續作戰，極易發生誤操作。
    6．企業安全文化建設
    無論是技術管理部門還是運行管理部門，在大型電氣施工現場施工之前，制定的施工方案中缺乏對現場的安全管理、安全措施制定中沒有統一的有專責人負責的安全措施方案的現象還存在。
對本單位發生的事故只分析造成事故的直接原因或表面現象，而造成事故的深層次原因、管理原因輕描淡寫或根本不提，而這些深層次管理原因才是企業發生事故的根本原因，如果不分析清楚，從根源上治理，只是一味地護短“大事劃小、小事化了”，不僅不能徹底消滅事故的再次發生，甚至還會助長管理中的漏洞養癰遺患。

（作者單位：天津津南供電分公司）