一、企業詳細名稱：重慶市順輝礦業有限公司

　　二、業別：煤炭工業

　　分級隸屬關系：重慶能源投資集團公司

　　直屬主管部門：重慶中梁山煤電氣有限公司

　　三、事故發生時間、地點、單位

　　時間：二○○八年四月二十日十六時左右

　　地點：順輝公司工業廣場外約100米處

　　單位：重慶市順輝礦業有限公司（以下簡稱順輝公司）

　　四、事故類別：其它

　　五、事故性質：責任事故

　　六、傷亡人員簡況

姓 名

性 別

年 齡

工 種

用工 性質

工 齡

文化程度

籍 貫

傷亡類別

傷害部位

參加工作時間

受過何 種培訓

月標準工資

趙仁義

男

42

管理

合同制

2

中專

重慶涪陵

死亡

胸部

2007.3

安全資格

1600元

　　七、直接經濟損失：23.2萬元。

　　八、企業基本概況

　　順輝公司原為私營企業，其前身系重慶市涪陵區順意煤礦，2007年2月25日正式收購整合到重慶市能投集團所屬的重慶中梁山煤電氣有限公司。整合后，礦井一直停產至今,進行安全改造。礦井六證齊全，屬合法生產礦井。礦井為平硐開拓，中央并列式通風，核定生產能力3萬噸。公司共有員工55人，其中：管理人員13人，全部員工均參加了工傷保險。

　　九、事故經過

　　由于公司礦井供電系統供電能力不夠，經上級批準正在進行供電系統增容改造工作，因客觀條件所限，新修變電所選址十分困難，經公司和供電部門多次研究，其新修變電所選址在公司食堂左前上方，不通公路，距工業廣場約100米，高于工業廣場約8米，該項目所需630kvA變壓器重接近3噸，由于受多種條件限制，搬運無法使用正常的機械運輸。因此，經研究，公司決定采用臨時鋪設軌道人力運輸。

　　根據公司安排，運輸工作安排在4月19、20日兩天進行，第一臺變壓器已于19日下午至20日上午安全運至指定地點，4月20日中午開始搬運第二臺變壓器（事故變壓器），在這過程中，變壓器在從軌道下放至地面的時候卻突然向右前方傾斜，當時，趙仁義（死者）見狀就立即拼命用手去推變壓器，想以此來穩住變壓器，但由于變壓器過重且側翻速度較快，在滾下斜坡的同時將趙仁義帶下斜坡，使其倒在斜坡下6米處的水溝里，趙并自己爬出水溝后躺在水溝坎上。當時，現場其它人員立即跳下斜坡，把趙仁義救起并送至公司調度室，公司安全副經理及時對他檢查傷情，除發現傷者背部右側有少許擦傷外、并無其它明顯嚴重外傷且傷者神智清醒，但向平副經理仍立即開車將傷者送往醫院，同時并與120取得聯系，在送往醫院途中轉給120急救車救護。但于16時50分趙仁義因胸腹部閉合性損傷呼吸循環衰竭，經涪陵區中心醫院搶救無效死亡。

　　十、事故原因、性質及責任認定

　　重慶市順輝礦業有限公司“4.20”事故是責任事故。

　　（一）事故直接原因

　　死者趙仁義違反順輝公司4月19日臨時制定的“運送630kvA變壓器安全措施”中“平板滑車后面及側面不得站人，以防變壓器傷人”的有關規定，站位不當。當變壓器發生傾覆時，未及時躲避。而趙卻拼命去推，想把變壓器穩住，由于變壓器傾覆太快且質量過大，將他一起帶下斜坡導致死亡。故趙仁義應承擔這次事故的直接責任。

　　（二）事故間接原因

　　1．職工現場經驗不足。公司現場負責人向平安全意識不強，對趙仁義的違章行為未及時制止，對運送變壓器的危險性估計不足，措施不力，“運送630kvA變壓器安全措施”執行不到位，順輝公司副經理向平應對趙仁義死亡事故承擔管理責任。

　　2．順輝公司未使用專業起重運輸人員。由于受地形和其它客觀條件限制，在制定“運送630kvA變壓器安全措施”中存在不足。順輝公司經理向豐志作為順輝公司安全生產第一責任人，督促該措施執行檢查不力，現場員工自主保安和互助保安意識差，最終導致趙仁義死亡事故的發生。因此，順輝公司經理向豐志應對這次事故承擔領導責任。

　　十一、對事故責任者的處理建議

　　（一）死者趙仁義安全生產意識不強，違反“運送630kvA變壓器安全措施”有關規定導致事故發生，鑒于趙仁義已在事故中死亡，故不再處理。

　　（二）順輝公司在較危險的環境下未請專業人員運送大型設備，自己制定的安全措施存在缺陷，監督執行不力導致趙仁義死亡事故的發生，違反了《安全生產法》第35條和第36條的有關規定，根據《安全生產事故報告和調查處理條例》第三十七條有關規定，由重慶市安監局罰款10萬元。

　　（三）順輝公司經理向豐志，作為順輝公司安全生產第一責任人，對趙仁義死亡事故負有管理責任，違反了《安全生產法》第十七條的有關規定，根據《安全生產事故報告和調查處理條例》第三十八條規定，由重慶市安監局按照本人上年收入20396元的30%給予罰款，共計6118元。

　　（四）其他責任人員，由企業按照有關規定予以處理

　　十二、防范措施

　　（一）進一步完善公司的各項規章制度，做到時時、事事都用制度來管理公司事務，盡力減少管理盲點；對于安全工作，公司應執行從重、從嚴的管理原則，從小事抓起，絕不放過任何細微的安全隱患，堅決扭轉安全工作的被動局面，使公司各項工作得以順利推進。

　　（二）要求全體員工一定要深刻吸取“4.20”事故教訓，在日常工作中自覺搞好自主保安和互助保安工作，自覺抵制“三違”，做到自己不“三違”，身邊無“三違”；對積極向公司舉報“三違”現象的有功人員，順輝公司應給予適當獎勵，做到上下同心協力，共同搞好公司安全工作，嚴防事故發生。

　　（三）在今后的工作中，無論是井上或井下，凡從事重要單項施工時，必須制定多項方案，從中比較、優選，要使所選方案盡力做到科學合理、安全可靠、易于實施。

　　（四）無論在什么條件下搬運大型物件，應首先選擇具有經驗的人員或專業施工隊承擔，杜絕盲目施工和蠻干。

　　（五）在每次施工前，都應編制科學、合理、可行且具有針對性和操作性的安全技術措施，措施的匯簽人員必須嚴格把好每一道關口，做到層層落實責任，要加強措施的學習、貫徹和現場的執行，減少和杜絕措施的安全漏洞，防止事故發生。

　　（六）一方面應加強對全體員工日常的安全培訓和措施的學習，逐步提高員工的綜合素質；另一方面應加強對單項施工人員的針對性措施的學習工作，要使參與施工的每一位人員都能真正懂得措施的規定和要求，并能自覺在現場得以切實落實。

　　（七）加強現場組織的統一性和嚴密性，每一項工作都要落實到人頭上去，做到有序開展各個環節工作，杜絕無序施工，確保施工安全。