附件1
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誠信聲明 本人符合安全評價人員資格考試報名條件，在申請表中填寫的個人信息內容和提供的畢業證書、身份證明的復印件是真實的。 本人簽名： |
安全評價人員考試申請表
報名序號：
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姓 名 |
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性 別 |
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出生年月 |
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本人 數碼 照片 | ||||
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戶籍所在地 |
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身份證號 |
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工作單位 |
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聯系電話 |
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學 歷 |
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畢業 時間 |
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所學 專業 |
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畢業院校（全稱） |
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參加工作時間 |
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從事安全生產相關工作時間 |
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通 信 地 址 |
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郵政編碼 |
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安全 生產 相關 工作 簡歷 |
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單位人事部門 （檔案管理單位） 審核意見 |
審核人： （蓋章） 年 月 日 |
省級安全生產監督管理部門或煤礦安全監察機構 審核意見 |
審核人： （蓋章） 年 月 日 | |||||||
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說 明 |
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