摘要：從對(duì)事故致固范圍認(rèn)識(shí)的不斷深入過程中，討論了事故成因理論的發(fā)展進(jìn)程，分別從技術(shù)致因主導(dǎo)的單因素論到系統(tǒng)不和諧的整體論將事故成因認(rèn)識(shí)過程劃分為4個(gè)階段，并系統(tǒng)闡述了事故成因理論在事故預(yù)防中的重要意義，指出事故預(yù)防措施失效決定于對(duì)事故成因的認(rèn)知不足。

　　關(guān)鍵詞：事故；成因；預(yù)防；安全管理：意義

　　在安全管理理論研究和實(shí)踐中，人們?cè)噲D從對(duì)事故成因機(jī)制的正確認(rèn)識(shí)上實(shí)現(xiàn)對(duì)事故的有效預(yù)防。提出了大量的事故成因?qū)W說，并構(gòu)建了相應(yīng)的事故成因模型。人類對(duì)事故根本致因認(rèn)識(shí)經(jīng)歷了由直接致因到間接致因(或由可見致因到潛在致因)逐步深入過程，作者據(jù)此系統(tǒng)地闡述了事故成因認(rèn)識(shí)的4次跨越的主導(dǎo)思想及表現(xiàn)，指出正是這4次事故成因認(rèn)識(shí)的跨越直接導(dǎo)致了事故成因理論的發(fā)展和完善，提高了安全決策及預(yù)防措施的有效性。

　　1 事故成因認(rèn)識(shí)的4次跨越

　　隨著社會(huì)進(jìn)步和經(jīng)濟(jì)發(fā)展，社會(huì)技術(shù)系統(tǒng)的構(gòu)成要素以及系統(tǒng)與外部環(huán)境變得越來越相互關(guān)聯(lián)，而且互動(dòng)性更強(qiáng)，使得財(cái)富的增加、任務(wù)的完成及系統(tǒng)安全性的獲取更加依賴于協(xié)作勞動(dòng)。大量的企業(yè)和社會(huì)組織應(yīng)運(yùn)而生，規(guī)模越來越大，結(jié)構(gòu)也更加復(fù)雜。在此過程中，人的思想意識(shí)、技術(shù)手段、管理模式及社會(huì)形態(tài)在改變，事故的成因機(jī)制也在隨之演變，導(dǎo)致了人們對(duì)事故成因認(rèn)識(shí)的逐步變化。

　　技術(shù)的加速進(jìn)步，導(dǎo)致了系統(tǒng)要素間及系統(tǒng)與環(huán)境間的高度接觸，使得系統(tǒng)內(nèi)部要素間及系統(tǒng)與外部環(huán)境間的互動(dòng)性得到了前所未有的加強(qiáng)，人們逐步意識(shí)到系統(tǒng)安全性的獲取不再只決定于個(gè)體(要素)行為，而是受制于局部的群體(要素集合)行為甚至是全局性的系統(tǒng)整體性行為，該過程體現(xiàn)了人類對(duì)事故成因認(rèn)識(shí)的4次跨越。

　　1.1 第1次跨越：技術(shù)致因主導(dǎo)的單因素論

　　主要思想突破是將事故致因的范圍由“不可抗力”說拓展到單純的物質(zhì)或行為決定論。

　　這次跨越最為突出的表現(xiàn)是事故從“不可抗力”說轉(zhuǎn)變?yōu)閱我蛩刂乱蛘f，認(rèn)為事故是由單一因素的個(gè)體行為導(dǎo)致，如技術(shù)致因論、人誤論等，主要應(yīng)對(duì)措施是對(duì)個(gè)體因素的行為進(jìn)行控制。

　　隨著技術(shù)的發(fā)展，人們逐漸擺脫迷信思想，向工業(yè)化社會(huì)邁進(jìn)，但由于當(dāng)時(shí)技術(shù)水平落后，工業(yè)化程度低，系統(tǒng)要素間的交互作用強(qiáng)度和系統(tǒng)交互關(guān)系強(qiáng)度較低，事故一般只對(duì)個(gè)體因素造成傷害，很少會(huì)廣泛波及其他因素，即使造成局部性或全局性的危害，事故成因也較單一。如技術(shù)致因論及人誤論，認(rèn)為事故成因于技術(shù)或人的本身不可靠性。由于技術(shù)本身的缺陷性，因此，應(yīng)用該技術(shù)制造的設(shè)備也會(huì)不可靠，存在安全隱患，時(shí)常會(huì)在運(yùn)行過程中造成安全事故。同樣，由于人的易錯(cuò)性，其行為偏差也容易造成安全事故。這個(gè)階段的研究主要集中于如何采用可靠技術(shù)設(shè)計(jì)安全可靠的機(jī)械設(shè)備，從而消除機(jī)械運(yùn)轉(zhuǎn)故障導(dǎo)致的事故，提高人的安全知識(shí)和技能，減少人誤。單因素致因論的主要觀點(diǎn)有技術(shù)致因論、事故致因統(tǒng)計(jì)學(xué)、人誤論、冒險(xiǎn)傾向論(M. Greenwood，H. Woods＆Farmerr)、元件可靠論、能量意外釋放論(吉布森(Gibson)及哈登(Hadden))及生物節(jié)律論等。

　　1.2 第2次跨越：行為致因主導(dǎo)的綜合成因論

　　主要思想突破是將事故致因的范圍拓展到人的行為層(事故成因模式見圖1)。

 

　　圖1 綜合致因論

　　在這次跨越中，人們對(duì)事故成因的認(rèn)識(shí)有了進(jìn)一步發(fā)展，意識(shí)到單因素致因論的缺陷，認(rèn)為事故形成同操作者、設(shè)備、環(huán)境等因素有一定依存關(guān)系，事故是多種因素的耦合結(jié)果，但在這些因素中人誤起著主導(dǎo)作用，即操作者的認(rèn)識(shí)缺陷和行為失誤是事故的主因，這主要是由于人的行為復(fù)雜性。一方面，系統(tǒng)內(nèi)眾多的因素會(huì)影響到人的行為；另一方面，其他元素行為又決定于人的行為。因此，事故預(yù)防措施應(yīng)該綜合考慮多種因素交互作用的匹配性，這樣，技術(shù)規(guī)范、操作規(guī)范及人的行為規(guī)范等安全規(guī)范的制訂和執(zhí)行就成為事故預(yù)防的主要應(yīng)對(duì)措施。由于事故是由局部或全局因素的群體行為導(dǎo)致的，而技術(shù)的發(fā)展又導(dǎo)致了更高的系統(tǒng)交互程度，事故的影響范圍和造成的危害程度也進(jìn)一步擴(kuò)大，事故不僅對(duì)個(gè)體因素造成傷害，還會(huì)波及其他因索，造成更為廣泛的影響后果。由于事故致因的多樣性，事故預(yù)防將不能只集中于對(duì)某個(gè)元素行為的控制，必須綜合考慮各個(gè)環(huán)節(jié)及過程中的元素的行為及元素間交互作用的匹配性，任何一個(gè)環(huán)節(jié)的疏忽都有可能造成意想不到的后果。這樣，如何改變和規(guī)范人的行為，提高系統(tǒng)結(jié)構(gòu)的匹配性，制訂科學(xué)的技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)及操作規(guī)程以使任何元素的行為都符合既定規(guī)范就成為這個(gè)時(shí)期的主要研究?jī)?nèi)容。綜合論的主要觀點(diǎn)有兩類危險(xiǎn)源論(陳寶智)、本質(zhì)安全論、亨瑞奇等(Heinrich，Bird)的骨牌論、流行病學(xué)論(Gorden)、變化一失誤論(W.G Johnson)、變化論(Talanch)、作用—變化和作用連鎖的模型(Action-Change and Action Chain Model)(佐藤吉信)、人機(jī)交互論、突變論、同時(shí)發(fā)生論及軌跡交叉論(Skiba)等。

　　1.3 第3次跨越：文化致因主導(dǎo)的事故成因論

　　主要思想突破是進(jìn)一步將事故致因的范圍拓展到人的思想意識(shí)層(事故成因模式見圖2)。

 

　　圖2 安全文化論

　　這次跨越始于20世紀(jì)90年代。從表面上看，事故的發(fā)生是由于少數(shù)幾個(gè)直接因素導(dǎo)致的，但真實(shí)情況卻是在直接因素背后有大量的潛在因素(如習(xí)慣、觀念、思想意識(shí))在起作用。

　　隨著企業(yè)文化及安全文化研究的蓬勃發(fā)展，研究者和實(shí)踐者認(rèn)識(shí)到處于高危行業(yè)的員工執(zhí)行任務(wù)時(shí)并不是孤立的，不只是單純與工具、設(shè)備及儀表等技術(shù)因素打交道，而實(shí)際情況是以團(tuán)隊(duì)形式相互協(xié)作來完成任務(wù)，會(huì)受到情緒化和社會(huì)化因素影響，李永娟提出組織錯(cuò)誤形成機(jī)制的3個(gè)猜想，鄭全全指出決策陷阱是造成組織錯(cuò)誤的重要因素，可以看出安全文化會(huì)影響到每個(gè)人的安全觀念、行為。錢紹鈞等認(rèn)為“技術(shù)的可靠性發(fā)展到了一定程度，人的因素就是安全問題的主要方面，正是由于有了安全文化，人—機(jī)才能更好地結(jié)合”，系統(tǒng)安全性最終取決于安全文化的有效性。人們意識(shí)到技術(shù)手段只能保證系統(tǒng)的基本安全，規(guī)范的制訂和有效執(zhí)行雖然能夠使系統(tǒng)達(dá)到更高層次的規(guī)范安全，但仍然無法保證系統(tǒng)的本質(zhì)安全，系統(tǒng)本質(zhì)安全最終實(shí)現(xiàn)則必須依賴于安全文化。安全文化已經(jīng)開始應(yīng)用于事故調(diào)查中，如International Atomic Energy Agency將切爾諾貝利(Chernobyl)災(zāi)難確認(rèn)為“差的安全文化”所致(Cox & Flin，1998)，倫敦的King's Cross地鐵火災(zāi)、North Sea的Alpha石油平臺(tái)爆炸在事故調(diào)查中都開始引入安全文化分析(Cox ＆Flin，1998，Pidgeon，1998)。

　　安全文化論主要觀點(diǎn)有決策模式論、動(dòng)機(jī)論(J.Surry，Hale，Anderson及wigglesworth)、組織失誤論、風(fēng)險(xiǎn)收益論(基于科斯定理：“COASE THEOREM”)、Benner的知識(shí)缺陷論(Intellectual Shortcomings)，以及Weick(1987)：Rochlin ＆ Von Meier(1994)；Cox ＆ Flin(1998)；Mearns ＆ Flin(1999)；Pidgeon(1998)；Flin，Mearns，Gordon，＆ Fleming(1998)等關(guān)于安全文化與事故預(yù)防關(guān)系的觀點(diǎn)。

　　1.4 第4次跨越：系統(tǒng)整體安全論

　　主要思想突破是對(duì)事故成因的認(rèn)識(shí)從“簡(jiǎn)單范式”向“復(fù)雜范式轉(zhuǎn)變”，認(rèn)為事故成因于系統(tǒng)的物質(zhì)層、行為層及思想意識(shí)層的相關(guān)因素的復(fù)雜交互作用所產(chǎn)生各種行為偏差的合成作用，見圖3。

 

　　圖3 整體安全論

　　經(jīng)過前3次事故成因認(rèn)識(shí)跨越后，人們基本弄清了事故根本致因的范圍，并據(jù)此提出了一些具有針對(duì)性明確的事故致因理論，如骨牌論(Domino Theories)，綜合成因論(Multiple Causation Theories)，心理/行為成因論(Psychological/Behavioral Causation Theories)及能量失控成因論(Energy Related Causation Theories)。但是，這些事故成因理論仍然建立在線性思維模式之上以經(jīng)驗(yàn)知識(shí)和“還原論范式”為基礎(chǔ)，在應(yīng)對(duì)復(fù)雜社會(huì)技術(shù)系統(tǒng)的安全控制問題仍難完全奏效，事故難以準(zhǔn)確預(yù)測(cè)、長(zhǎng)效預(yù)防，使得處于高危險(xiǎn)行業(yè)的人們整天對(duì)安全問題緊繃心弦。盡管也逐步引入整體性思想，但無論是全面安全管理理念還是安全系統(tǒng)工程，其著重點(diǎn)都是從系統(tǒng)分解著手來預(yù)防事故，強(qiáng)調(diào)從系統(tǒng)運(yùn)行過程的各個(gè)零散環(huán)節(jié)來實(shí)現(xiàn)對(duì)事故的控制，缺少科學(xué)的集成手段，把本是有機(jī)的整體分割成一些破碎的部分，卻都忽略了組織整體在事故防御中的首要作用。

　　學(xué)者們逐漸意識(shí)到復(fù)雜系統(tǒng)和簡(jiǎn)單系統(tǒng)事故成因機(jī)制的根本區(qū)別以及事故控制模式的截然不同，開始從新的視角來重新認(rèn)識(shí)復(fù)雜系統(tǒng)的事故成因機(jī)制。在此背景下，James Reason針對(duì)復(fù)雜系統(tǒng)并以醫(yī)療事故為研究對(duì)象分別于1990年和2000年提出著名的縱深防御模型和Swiss cheese模型，對(duì)復(fù)雜系統(tǒng)事故形成機(jī)制給出了一個(gè)形象解釋，但并沒有論及復(fù)雜系統(tǒng)事故控制模式。幾乎同一時(shí)間，趙仁愷、王二平及陳寶智等開始研究復(fù)雜社會(huì)技術(shù)系統(tǒng)的安全控制理論、方法及機(jī)制，取得許多豐碩成果。筆者曾在博士論文中探討過事故復(fù)雜成因論，對(duì)復(fù)雜系統(tǒng)的事故成因機(jī)制從系統(tǒng)和諧及整體性安全觀出發(fā)作了進(jìn)一步解釋，并以此為基礎(chǔ)形成了交互式安全管理理論研究思路，綜合考慮了事故成因模式及控制模式的選擇問題。

　　2 事故成因認(rèn)識(shí)4次跨越的意義

　　分析事故成因認(rèn)識(shí)的這4次跨越，可以非常明確看出前3個(gè)階段與以牛頓，笛卡爾的“還原論”為基礎(chǔ)的“簡(jiǎn)單范式”相對(duì)應(yīng)，基本上合理地解釋了物質(zhì)因素、行為因素及文化因素導(dǎo)致的事故成因機(jī)制；第4個(gè)階段則與“復(fù)雜范式”相對(duì)應(yīng)，從新的視角對(duì)復(fù)雜系統(tǒng)事故成因進(jìn)行了合理解釋。這4次事故成因認(rèn)識(shí)跨越的主要貢獻(xiàn)有：

　　1)弄清了事故的根本致因范圍，并給出明確分類。綜合目前的事故致因理論。已經(jīng)基本涵蓋了所有事故的根本致因，主要包括人的因素、物的因素、文化因素、設(shè)備因素、環(huán)境因素、工藝流程因素。事故根本致因認(rèn)識(shí)的完善從根本上促進(jìn)了事故致因理論的完善。

　　2)有針對(duì)性地提出了較為明確的事故成因理論。在前3次跨越中，基本上是運(yùn)用多維管理思想從對(duì)安全問題的分析及分解入手，將1個(gè)安全問題按照不同的維度分解成多個(gè)方面(影響因素，特殊情形就是1個(gè)因素)，分析各個(gè)方面的變化趨勢(shì)和規(guī)律，找出聯(lián)系，并制訂相應(yīng)對(duì)策，強(qiáng)調(diào)的是對(duì)微觀波動(dòng)規(guī)律的把握，雖然還不夠完善，但對(duì)事故預(yù)防具有積極意義。

　　為了彌補(bǔ)前3個(gè)階段對(duì)于事故成因認(rèn)識(shí)的不足，系統(tǒng)整體安全觀針對(duì)多維管理思想缺陷，在多維管理基礎(chǔ)上通過對(duì)變化趨勢(shì)和規(guī)律的集成及融合，通過對(duì)系統(tǒng)內(nèi)外部交互作用的合理配置、系統(tǒng)不確定性以及人的能動(dòng)性、能變性、主動(dòng)性的運(yùn)用和消減來消除或規(guī)避波動(dòng)，使系統(tǒng)始終保持一定的和諧性，以實(shí)現(xiàn)系統(tǒng)整體安全性。由此可見，事故成因認(rèn)識(shí)的第4次跨越是以復(fù)雜社會(huì)技術(shù)系統(tǒng)的安全性為研究對(duì)象，認(rèn)識(shí)到簡(jiǎn)單系統(tǒng)與復(fù)雜系統(tǒng)遵從不同的事故成因機(jī)制，強(qiáng)調(diào)的是對(duì)系統(tǒng)宏觀波動(dòng)規(guī)律的把握，并且新的事故成因理論促進(jìn)了以系統(tǒng)和諧為基礎(chǔ)的“整體安全防御系統(tǒng)理論”構(gòu)建與完善。

　　3)給事故認(rèn)識(shí)、調(diào)查、分析、預(yù)防及控制提供了理論依據(jù)和方法指導(dǎo)。事故預(yù)防和控制的基礎(chǔ)是科學(xué)合理的事故成因理論。眾多的事故成因理論從各自角度為認(rèn)識(shí)、調(diào)查、分析、預(yù)防及控制事故提供了理論和方法上的指導(dǎo)。目前，在安全管理實(shí)踐中，對(duì)于那些事故致因較為單一且成因機(jī)制比較清楚的事故，已經(jīng)能夠得到有效的預(yù)防。但是，在實(shí)踐中仍然有些類似的事故在同一系統(tǒng)內(nèi)反復(fù)發(fā)生，盡管其事故成因機(jī)制相同，但由于其致因的差異性及系統(tǒng)自身的復(fù)雜性，人們?nèi)匀粺o法把握事故的運(yùn)行規(guī)律，以致預(yù)防和控制手段也缺乏有效性。

　　3 結(jié)語

　　盡管事故致因理論研究已經(jīng)有100多年的歷史，但事故成因理論仍然在不斷發(fā)展和完善之中。近年來，我國(guó)在交通、采礦及化工等行業(yè)，安全事故頻發(fā)，車禍、火災(zāi)、踩塌、礦難及化工污染等重特大事故造成一系列社會(huì)和經(jīng)濟(jì)問題，安全形勢(shì)與我國(guó)當(dāng)前正在構(gòu)建的和諧社會(huì)體系格格不入。Benner在分析大量安全問題的致因后指出，事故來源于發(fā)現(xiàn)和界定安全問題過程中的認(rèn)識(shí)不足，而非其他原因，事故預(yù)防對(duì)策的有效性取決于人們對(duì)事故成因認(rèn)識(shí)的完備性，但由于人們對(duì)事故致因知識(shí)的不足，使得遏制安全事故的目標(biāo)至今仍然難以實(shí)現(xiàn)。顯然，和諧社會(huì)的首要任務(wù)應(yīng)該是能夠保證人民的生命財(cái)產(chǎn)安全。從事故成因認(rèn)識(shí)的發(fā)展歷程來看，為了實(shí)現(xiàn)這個(gè)目標(biāo)，必須進(jìn)一步完善事故成因理論，以增加事故預(yù)防措施的有效性。