山西朔州“3·19”礦難，就是有令不行的例證。3月19日中午12點15分，朔州市平魯區細水煤礦發生特大瓦斯爆炸，爆炸波及相鄰的康家窯煤礦，造成兩礦當班礦工至少70人被困。細水煤礦，是一個多次被明令停產整頓的礦。
記錄顯示，2004年10月19日，山西省煤礦安監局朔州市安監站，向不具備安全生產條件的細水煤礦下達執法文書，要求其停產整改；11月5日，平魯區人民政府又責令該礦整頓。接到兩次執法令的細水礦把文書棄置一旁，我行我素，打著整改旗號，以產代整。
細水煤礦距離平魯區主干道公路不到1公里，煤礦夜以繼日不間斷生產，運煤車進進出出，有關職能部門真的不知情嗎？細水村村民說，至少鄉里的領導會經常到村里或礦上來。
當地群眾說，政府不斷用文書勒令停產，是對“鐵腦袋”舉起“棉花棒”。其實，如果有關部門斷然采取斷電、限電或其他強有力的措施，細水礦就難以擅自生產下去。
近兩年，為了把煤礦安全監察的觸角伸向各個生產單位，形成“人盯人，不漏網”的嚴管格局，山西省各市建立健全了監管模式。記者從朔州市平魯區安監局了解到，他們為全區67個煤礦共75個礦井派出了70個駐礦安監員。駐細水礦的安全監察員是朱義，但這位薪水優厚的“老監管”在事發被拘后，稱今年2月份僅僅下過2次井，3月份1次也沒下。這位安監員甚至連煤礦的雷管炸藥放在哪里都不知道。
平魯區安監局規定，駐礦安監員每月駐礦時間不低于22天，入坑次數不低于15次，不準弄虛作假、私通人情、包庇縱容。記者問細水煤礦的老職工，大家卻一致反映沒見過朱義。從平魯區安監局提供的今年2月份安監員考評情況看，70多名駐礦安監員平均駐礦時間只有15天，最少的只有6天；而下井時間平均次數只有7次，最少的當月沒有下過1次井。在這張表上記錄細水礦駐礦安監員朱義下井時間是5次，而朱義被拘后本人交代2月只下了2次井，去年朱義竟然被評為“優秀安監員”，考評的水分可見一斑。
平魯區還制定了《駐礦安監員工作職責》《駐礦安監員十二條權利》《駐礦安監員十項工作紀律》等三項制度。在這厚厚的文件中，駐礦安監員被賦予監察煤礦安全生產方方面面的權力，并可對不符合安全生產條件和違規違章操作的行為依法采取檢查、制止、責令停產和罰款等手段。對于細水礦擅自生產，朱義是不敢管還是不愿管？
在煤礦安全生產的鏈條上，有3個崗位是極其重要的：生產副礦長、安全副礦長和瓦斯員。前兩者分別掌管著有序生產、規范操作和落實安全的重任，瓦斯員則更是安全的預警員、守護人，須臾不能離開現場。但細水煤礦的這3位要員卻大唱“空城計”，出事那一天，當班的生產副礦長、安全副礦長、瓦斯員都沒有下井。
礦工說，因為是低瓦斯礦井，瓦斯員麻痹大意，整天在地面上閑逛，就是下井也不會堅持2個小時。事發前3天，細水礦已經有3位礦工在井下因有害氣體中毒，由于救治及時而幸免于難。但不幸的是，這個兇兆并沒有起到足夠的預警作用。
專家說，低瓦斯不是一成不變的，它會隨著自然和地質條件的變化而變化；低瓦斯不是沒瓦斯，通風不暢無人監測，會造成瓦斯積聚，一點即燃。
安全生產的核心在于“現場管理”，只要人手到場、責任落實、操作規范，就很容易發現隱患。一位有經驗的礦長曾說過：安全生產不要輕信他人，不要指望代勞。要做到“我親眼看了，我親手做了，我親自問了”。
“以包代管”為事故發生提供條件
新華網山西朔州3月26日電 (記者王炤坤、陳忠華)經營者坐收租金，包工者一味高產。當煤礦采礦權像建筑工程一樣被礦主擅自發包時，這個高危行業的安全生產鏈條就極易線斷珠散。
據細水村村民反映，發生事故的細水煤礦是細水村和堡子溝村合辦的村辦煤礦，2002年將其委托王應“托管”經營50年，條件是每年向鄉政府上交15萬元承包費，向村民們提供部分塊煤做燃料。
取得經營權后，礦主王應又把井下出煤承包給了浙江溫州人黃召林。黃召林組織產煤時，任命了幾個“帶班礦長”，自己極少下井，只催問產量，哪管安全生產。事故發生后，黃召林兄弟倆倉皇出逃。
據礦主王應交代，礦上每日組織兩班輪流生產，每班產煤300噸。村民們給記者算了這樣一筆賬：當地的煤價去年以來每噸價格從不到100元上升到120元，后來又一直漲到現在的140元至150元，每噸毛利達到100多元，承包費再加上供應村民的煤，礦主開足馬力挖上幾天就足夠了。
調查人員指出，這是一起典型的“以包代管”的案例。而在山西省的個別產煤縣，小煤礦“以包代管、一包了之”的比例高達80%。在將煤礦成功承包到手后，礦主為盡快收回投資，一切圍繞挖煤轉，手里抓的、心里想的只是多出煤。只要能維持正常出煤，礦主們很少主動進行安全設施投資，也不愿下大力氣提高管理水平。細水煤礦把數百萬巨資花在皮帶運輸設備和巷道延伸工程上，而不愿為礦工配備最基本的自救器。
在當前煤市紅火的背景下，一些小煤礦失去了安全生產管理的主體地位，而政府及有關部門在煤礦“托管”之后，也放松了對安全的監察和管理，造成了安全監管的整體缺失。“以包代管”為事故的發生提供了條件。
超能蠻干、技術落后是事故誘因
新華網山西朔州3月26日電 (記者王炤坤、陳忠華)在分析“3·19”朔州礦難原因時，事故調查組技術專家一針見血地指出，嚴重超能力生產，是事故發生的一個主要誘因。
細水煤礦設計能力是年產15萬噸。礦主王應被拘后交代，今年細水礦追求的目標是年產40萬噸。
為追產量，細水礦在井下同時布置了6個工作面，大巷開皮帶運輸機2部，開刮板采煤機2部。按業內人士估計，這樣的生產規模年產量可達60多萬噸，相當于產能設計的4倍。技術專家分析，像細水煤礦這樣的條件，通風簡單，掘進和回采各開1個工作面就可以了。多頭掘進、多頭回采造成工作面“無風生產”“盲巷”增多，極易造成瓦斯積聚。
為了按計劃完成“生產任務”，細水礦連春節都沒放過一天假。為讓來自四川、湖北等地的民工放棄回鄉過年，細水礦春節期間就用“雙薪”的辦法鼓勵多下井，即每噸原煤生產的勞務價格提高一倍。
細水煤礦采用的是落后的“房柱”式開采，為了奪高產，只能實行人海戰術。細水礦最多時曾經組織200多人的壯觀陣容，三班倒加緊出煤。因此，對礦工沒有培訓。四川籍礦工羅元兵告訴記者，他和老鄉到礦的第二天就下井了，連自救器都沒聽說過。由于掙錢的壓力，民工對崗位培訓也缺乏積極性，為早日到崗謊報經歷者大有人在。
山西省許多地方煤礦的工人，相當一部分是亦工亦農的“雙棲工”，下班種田拿鋤頭，放下鋤頭入礦井，而且這些本地人往往占據著瓦斯員、帶班人、電工等重要崗位。
專家指出，煤礦安全生產根本出路在于科技進步，提高集約化生產水平。對那些工藝落后、浪費資源、安全無著的小礦該并則并、該關則關。對礦工尤其是初從業者，要由政府部門組織強制培訓，合格者才能被煤礦聘用，煤礦無權直接聘用工人。
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