（地方政府）不能眼睛只盯著稅收，沒有安全，談什么發展？談什么和諧社會？這是底線。如果有一個環節把住了，也不會是這樣的結果，比如，車間門如果能開，就不會死這么多人。
——國家安監總局局長楊棟梁
6月3日，吉林德惠市寶源豐禽業公司發生特大火災，121人死亡。這是十年來，中國死亡人數最多的一次火災。記者調查發現，死亡最慘重的二車間，像一個大“密室”，200多人聚在一起，四周無窗、無開著的門，無消防通道。廠房屋頂內是幾十厘米厚、未達標的易燃保溫材料。起火后保溫材料迅速燃燒，黑煙撲來，大火蔓延，很多人找不到逃生的路。
建筑結構不合理、建筑材料不達標、重生產輕安全的管理，導致了重特大事故發生。國務院事故調查組認為，這家企業管理混亂背后是當地政府監管缺位。
王艷芳最近常被噩夢驚醒。她說，夢里不斷重現6月3日早上那一幕。
車間漆黑一片，周圍濃煙滾滾，看不到人和路。人們哀號著四處奔走，遍地是翻倒的鐵盤子和架子車。
睜不開眼還要使勁睜。憑記憶摸索去最近的通道。距離最近的是南門，但要頂著火跑。西邊通道大門緊閉。人們在黑暗中亂轉，窒息。
王艷芳是幸運的，她在班長于艷偉帶領下，借著手機亮光，找到路逃了出來。
這個場景，也印證著國務院吉林“6•3”特大火災事故調查組的說法。
6月6日，國家安監總局局長楊棟梁說，事故絕不是偶然，而是必然，吉林寶源豐禽業公司存在一系列突出問題和安全隱患。而政府的管理和監督不到位，不落實。
楊棟梁說，寶源豐公司幾百人聚集在兩個大車間里，沒有安全措施保障，特別是對防火、防泄漏無有效的制度和措施；工廠的設計、建筑材料的選擇、建設，一直到投產驗收，都存在嚴重的問題；企業管理混亂，消防通道、安全出口不暢通，人跑不出來。
起火點或非因氨氣爆炸
冷庫未起火是不幸中的萬幸。若存有47噸液氨的儲存罐爆炸，方圓數十公里會遭劫難
6月3日寶源豐特大火災發生后，起火原因出現多個說法，其中一個是用于制冷的液態氨泄漏后爆炸引發。
寶源豐公司的制冷設備提供商，是大連雪山冷凍設備制造有限公司。6月9日，該公司的總經理王賢軍介紹，事故發生后該公司派技術員到現場配合調查。
王賢軍說，技術員了解到，最早的起火點位于一車間的南側，女更衣室附近，那里有配電房和化驗室，沒有制冷設備和氨氣管道。
眾多逃生者證實，大火從一車間南側先著起。
6月5日，預冷池案長劉云波說，起火時，他正低頭量水池溫度，突然有人喊“著火了”，跑出去，看到一股黑煙從一車間配電室附近冒出。
6月6日，寶源豐的制冷班班長趙長江說，聽到喊起火時，他剛打開三臺制冷機。隨后他將三個液氨閥門關閉。過了一個小時，消防官兵找到他，讓他帶著到制冷車間，將所有設備和閥門關閉。
趙長江、制冷工曹明富介紹，制冷管道主要在廠房北部的冷庫區，此外，車間內預冷池有一根制冷管道，與冷庫區相通。事故中，預冷池未受損。
多名逃生者稱，起火后，他們聽到三聲爆炸。事故中，冷庫區速凍室內兩臺單凍機炸毀。單凍機內有液氨。王賢軍分析，逃生者聽到的應是單凍機爆炸的聲音。王賢軍說，著火后，主要制冷設施完好，起火原因應與液氨設備無關。
最終的結論，還要等國務院調查組的調查結果
據事故調查組調查，成品冷庫區上方存在大量制冷管道，有三處管道斷裂。
根據調查推斷，應是廠房著火后的高溫，讓制冷管道內殘存的液氨壓力升高而導致爆裂。
趙長江說，制冷班只在放假時檢修管道。他稱建廠4年未發生過氨氣泄漏事故。
平時他們主要聽聲音和聞味來判斷是否有泄漏。曹明富說，氨氣味道很刺鼻，“有一點就能聞到。”制冷工曹明富說，氨氣泄漏到空氣中，要達到一定濃度才會爆炸。
逃生者中，沒有人反映之前聞到過氨氣味道。
位于北部的冷庫沒有起火，是不幸中的萬幸。若起火，會導致十幾個共容納47噸液氨的儲存罐爆炸。那將對方圓數十公里形成一場劫難。
材料易燃，黑煙大火迅速蔓延
廠房尤其是房頂大量使用了未達標的保溫材料，這種采購價低一些的材料，觸火即燃
逃生者們反映最多的，是先看到黑色濃煙，隨后才看到明火。
一車間班長張樹波6月7日說，一車間共115人，當天當班113人。
事發時，她在北側走廊，聽到有女工喊著火了，就往車間跑，碰到廠長蔣鐵由從東側門跑進來。
她喊“廠長著火了”。廠長喊，著火了還不趕緊開水管。
張樹波回到車間，端著水盆過來，聽到“嗵”的一聲，黑煙沖到車間。
廠長說，你趕緊帶著工人跑吧。張樹波喊了兩句，煙把她籠罩了，再喊不出聲。
煙比她跑得還快。張樹波和工人們選擇往北側的東門跑，跑到門口，感覺像被吸鐵石吸住，邁不出腳步，她們只好趴下，爬了出來。
這個過程不到5分鐘。
張樹波出來后看到黑煙把門口堵住，從外面看不到里面。里面的人也看不到外面。
很多人反映，當時黑煙從天花板上下來。
一位熟悉寶源豐廠房構造的人士稱，對大火在1.6萬平方米的車間迅速彌漫，他不感到奇怪。
這位人士稱，寶源豐的車間連著冷庫，吉林冬天非常寒冷，為了保溫，車間上面，覆蓋著一層20多厘米厚的聚氨酯發泡膠。
據調查組內部資料，寶源豐包括整個廠房屋頂，部分外圍墻體內側，和各房間分隔墻內，都有保溫材料，其中最主要的一種是聚氨酯發泡膠。
調查組對現場的聚氨酯殘品試驗，火焰與試樣接觸瞬間，試樣立即被引燃，并有濃煙冒出。鑒定結果顯示，其燃燒性能未達到B2級標準，屬于易燃品。
寶源豐的一份材料顯示，2009年，建廠使用的聚氨酯材料來自煙臺某公司。
6月9日，該公司負責人說，他們廠的聚氨酯材料在吉林使用較多。如今他們公司仍出售低于B2級標準的，每噸1.7萬元，而達到B2級標準的，價格要貴1000元。
上述內部人士稱，寶源豐一二車間的吊頂上部互相連通，一旦上面著火，火和煙能從上面迅速蔓延到整個廠房。
業內專家說，按照國家《建筑設計防火規范》的規定，對于這種肉類加工廠，車間吊頂的使用材料必須是不可燃的，要達到B1級以上標準。
車間如同迷宮消防虛設
兩個車間內都有按各流程分出的隔斷，將車間分割成迷宮一般，而消防通道西側門常年不開
在寶源豐廠房內部，一車間和二車間呈東西分布，車間與北部冷庫區和南
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