按照國際航空領域事故遵循的“海恩法則”，一起重大的飛行安全事故背后有29起事故征兆，每個征兆背后還會有300起事故苗頭。按此分析，如果失誤只停留在表象，而不重視對“事故征兆”和“事故苗頭”進行排查。那么，這些未被發現的征兆和苗頭，就會成為下一次重大事故的隱患。
就此次列車相撞的原因，王君說，這充分暴露了一些鐵路運營企業安全生產認識不到位、領導不到位、安全生產責任不到位、安全生產措施不到位、隱患排查治理不到位和監督管理不到位的嚴重問題。同時也反映了基層安全意識薄弱，現場管理存在嚴重漏洞，安全生產責任沒有得到真正落實。
耿志修29日坦承，從初步分析來看，這起事故暴露出了“濟南鐵路局對施工文件、調度命令管理混亂，以文件代替臨時限速命令極不嚴肅”等一系列問題。
據介紹，濟南鐵路局4月23日印發《關于實行膠濟線施工調整列車運行圖的通知》，這一重要文件，距離實施時間28日0時僅有4天，卻在局網上發布。對外局及相關單位以普通信件的方式車遞，而且把北京機務段作為了抄送單位。這一文件發布后，在沒有確認有關單位是否收到的情況下，4月26日濟南局又發布了一個調度命令，取消了多處限速命令（其中包括事故發生段），導致各相關單位在沒有收到4月23日的文件情況下，根據4月26日的調度命令，盲目修改了運行監控器數據，取消了限速條件。
文件傳遞及調度命令傳遞混亂，這給事故發生埋下了極大的隱患。危險步步緊逼，但錯誤仍在繼續……
濟南局列車調度員在接到有關列車司機反映現場臨時限速與運行監控器數據不符時，4月28日4時02分濟南局補發了該段限速每小時80公里的調度命令，但該命令沒有發給T195次機車乘務員，漏發了調度命令。而王村站值班員對最新臨時限速命令未與T195次司機進行確認，也未認真執行車機聯控。與此同時，北京鐵路局在沒有接到濟南鐵路局4月23日的文件、也未確認限速條件情況下，就盲目修改運行監控器芯片；機車乘務員沒有認真瞭望，失去了防止事故的最后時機。
安全生產警鐘長鳴
截至5月2日18時，經法醫鑒定和DNA檢測，確認“428”膠濟鐵路客車相撞特別重大交通事故遇難者人數為72人，且全部經遇難者家屬辨認。經過治療，在這次事故中受傷的416人中，已有63人出院。部分遺體已經火化，相關賠償工作正在進行過程中。
對這起事故的調查處理，國務院事故調查組表示，要在進一步查明事故發生經過、原因、人員傷亡情況、經濟損失等情況的基礎上，認定事故的直接責任、主要責任、重要責任和領導責任，依據有關的法律規定，嚴肅追究事故相關責任人的責任。
按照部署，事故調查組還要總結事故教訓，提出有針對性和可操作性的防范整改措施�！安环胚^任何一個環節、不放過任何一個細節�！蓖蹙硎�，要通過查閱原始資料、現場勘察、實物檢測、檢查列車監控記錄裝置、詢問當事人、走訪相關人員、專家論證等方式，把情況搞清楚、搞準、摸實。
他著重指出，要深刻吸取事故教訓，鐵路部門要認真查找導致事故發生的深層次原因，完善工作機制，加強薄弱環節安全監管，確保鐵路運輸安全。
目前，鐵道部黨組已對濟南鐵路局原有關領導進行免職審查。在4月29日凌晨5點召開的全國鐵路電視電話會議上，鐵道部決定，從現在起開展為期4個月的安全生產大反思大檢查活動。（文/《瞭望》新聞周刊記者）
來源：《瞭望》新聞周刊
安全文化網 m.zltai.com