摘要：目的 探討急性重度有機(jī)磷農(nóng)藥中毒致呼吸肌麻痹(RMP)的發(fā)生原因及治療對(duì)策。方法根據(jù)中毒癥狀、體征和全血膽堿酯酶測(cè)定結(jié)果、RMP的診斷標(biāo)準(zhǔn)、動(dòng)脈血?dú)夥治觯瑧?yīng)用無(wú)創(chuàng)性機(jī)械通氣、氣管插管機(jī)械通氣等方法搶救．以及必要指標(biāo)的監(jiān)測(cè)。結(jié)果51例RMP搶救成功37例，成功率72．5％ 。結(jié)論 對(duì)急性重度有機(jī)磷中毒應(yīng)積極防治RMP發(fā)生，及時(shí)機(jī)械通氣等治療。

　　急性有機(jī)磷農(nóng)藥中毒所致呼吸肌麻痹(RMP)，也稱為中間綜合征，已成為中毒的重要死因之一，病死率較高。對(duì)我院1997～2004年共收治重度有機(jī)磷農(nóng)藥中毒致RMP 51例患者進(jìn)行診治觀察及研究，探討RMP的發(fā)生原因及防治對(duì)策。

　　1 資料與方法

　　1．1 一般資料51例患者中男21例，女30例，年齡16～57歲，平均29．2歲。根據(jù)急性有機(jī)磷中毒的癥狀、體征和全血膽堿酯酶測(cè)定結(jié)果，參照《職業(yè)性急性有機(jī)磷農(nóng)藥中毒診斷及處理原則》⋯1。本組全部病例符合重度有機(jī)磷中毒的診斷標(biāo)準(zhǔn)。

　　1．2 毒物種類及劑量甲拌磷22例，對(duì)硫磷12例，氧化樂(lè)果16例，辛硫磷6例，敵敵畏3例，馬拉硫磷2例，服毒量50—300ml，服毒至入院時(shí)間30min一3h。

　　1．3 RMP診斷標(biāo)準(zhǔn) (1)急性有機(jī)磷中毒患者在膽堿能危象消失后出現(xiàn)進(jìn)行性呼吸肌麻痹，最終呼吸停止，大多在病程1—3d發(fā)生。(2)有不同程度的肌無(wú)力表現(xiàn)，主要表現(xiàn)在頸部、肢體端及顱神經(jīng)支配的肌肉的腱反射減弱或消失，無(wú)感覺(jué)障礙及錐體束征。(3)阿托品和膽堿酯酶復(fù)能劑無(wú)明顯療效，呼吸肌麻痹致呼吸衰竭時(shí)主要依靠無(wú)創(chuàng)性或有創(chuàng)性機(jī)械通氣救治。(4)本病具有一定自限性，經(jīng)積極治療一般在3～20d恢復(fù)，排除膽堿能危象及其他原因?qū)е碌暮粑�衰竭�?/P>

　　1．4 臨床癥狀及體征51例人院時(shí)均有明顯的膽堿能危象，膽堿酯酶活力測(cè)定均符合重度中毒標(biāo)準(zhǔn)；經(jīng)洗胃、導(dǎo)瀉，應(yīng)用阿托品及解磷定(或氯磷定、解磷注射液)治療后膽堿能危象消失，達(dá)到阿托品化，意識(shí)轉(zhuǎn)清。在維持量治療過(guò)程中，本組病例分別于中毒第2—7d出現(xiàn)胸悶、氣短、吸氣性呼吸困難、紫紺、肌無(wú)力。1～10h內(nèi)因呼吸肌麻痹出現(xiàn)呼吸停止。

　　27例呼吸停止前的動(dòng)脈血?dú)夥治觯簆H (7．28±0．06)，PaCO2(50±13)mmHg，PaO2 (47±10) mmHg，HCO3- (23．9±3．0)mmoL／L。

　　1．5 治療 (1)機(jī)械通氣治療：本組51例在出現(xiàn)呼吸肌麻痹早期給予無(wú)創(chuàng)性機(jī)械通氣治療，采用雙水平氣道正壓通氣模式治療。預(yù)設(shè)收氣壓為8～20emil2O，呼氣壓為5～15cmH2O，機(jī)器自動(dòng)跟蹤患者呼吸運(yùn)動(dòng)而能與患者同步呼吸。其中6例痊愈，45例患者在呼吸停止前或呼吸停止后即刻行氣管插管，給予有創(chuàng)性機(jī)械通氣治療。呼吸機(jī)治療時(shí)間48—144h。(2)復(fù)能劑沖擊治療：在機(jī)械通氣前提下給予沖擊量氯磷定或解磷定(或解磷注射液)治療，1次／l～4h，24h內(nèi)用量不超過(guò)10g為宜。出現(xiàn)RMP至完全恢復(fù)自主呼吸期間，平均用量27．5g。(3)其他治療換血療法：每日換血400ml，連續(xù)應(yīng)用2—3d。應(yīng)用增強(qiáng)呼吸動(dòng)力藥物及改善氣道功能藥物：如茶堿類制劑。氣道合理濕化，保持呼吸道通暢；糾正電解質(zhì)紊亂，特別是低血鉀癥。禁用影響呼吸肌力藥物，如氨基甙類抗生素。

　　2 結(jié)果

　　本組51例，搶救成功37例，成功率72．5％ ，死亡14例，病死率27．5％。死于重癥呼吸道感染5例，心臟驟停4例，多臟器功能衰竭4例，休克1例。

　　3 討論

　　RMP已成為重度有機(jī)磷農(nóng)藥中毒的主要致死原因。據(jù)文獻(xiàn)報(bào)道病死率為23．5％ 一42．0％。RMP的發(fā)病時(shí)間多居于急性有機(jī)磷農(nóng)藥中毒患者急性膽堿能危象癥狀消失后，遲發(fā)性周圍神經(jīng)病變發(fā)生之前。患者多因嚴(yán)重呼吸肌麻痹導(dǎo)致呼吸衰竭而死亡。RMP發(fā)病機(jī)制目前多認(rèn)為是乙酰膽堿持續(xù)作用于突觸后膜，使突觸后神經(jīng)肌肉接頭運(yùn)動(dòng)終板功能障礙，呼吸肌不能正常運(yùn)動(dòng)做功所致。另外，與昏迷患者洗胃時(shí)誤服、呼吸道軟膜壞死脫落、痰栓阻塞、電解質(zhì)紊亂，特別是低鉀血癥，藥物應(yīng)用欠合理(如大劑量應(yīng)用氨基苷類抗生素等)有關(guān)。

　　我們通過(guò)本組RMP臨床治療觀察研究發(fā)現(xiàn)，急性重度有機(jī)磷農(nóng)藥中毒所致RMP有很高的自限性。輕癥患者不需氣管插管及機(jī)械通氣也可治愈。本組51例均為重癥RMP患者，給予無(wú)創(chuàng)性機(jī)械通氣以及經(jīng)氣管插管有創(chuàng)性通氣治療，并結(jié)合其他綜合性搶救措施。在RMP防治過(guò)程中，我們體會(huì)到，預(yù)防及搶救RMP應(yīng)抓好如下幾點(diǎn)： (1)徹底、反復(fù)、有效洗胃，這是關(guān)鍵一環(huán)，本組病例均為1：3腔中毒患者，均系重度有機(jī)磷農(nóng)藥中毒。早期、反復(fù)洗胃，對(duì)清除體內(nèi)毒物，減輕乙酰膽堿體內(nèi)蓄積有關(guān)鍵性作用。如果此環(huán)節(jié)未做好，則易于并發(fā)RMP。(2)解磷定，氯磷定(或解磷注射液)應(yīng)早期、足量、根據(jù)病情反復(fù)用藥。經(jīng)1：3服中毒者存在胃腸道持續(xù)吸收過(guò)程及毒物的肝膽腸道循環(huán)再分解吸收過(guò)程，故不應(yīng)過(guò)早放棄復(fù)能劑應(yīng)用。在機(jī)械通氣支持下，復(fù)能劑除膽堿酯酶的復(fù)能作用外，還可以直接對(duì)抗呼吸肌麻痹，即可以直接對(duì)抗膽堿酯酶抑制劑所致神經(jīng)肌肉接頭阻斷l(xiāng)2j。本組大部分患者搶救中均早期應(yīng)用解磷定，重癥首劑0．5～1．0g靜脈推注，酌情l～1．5h重復(fù)用藥。24h用量小于10g是絕對(duì)安全的_3 。本組5l例患者在上述用法中，僅有8例患者有1：3周麻木感，未發(fā)現(xiàn)其他不良反應(yīng)。(3)早期及時(shí)應(yīng)用機(jī)械通氣支持治療，加強(qiáng)相關(guān)性指標(biāo)的監(jiān)測(cè)，當(dāng)患者出現(xiàn)呼吸乏力時(shí)，盡早應(yīng)用雙水平無(wú)創(chuàng)正壓通氣，采用雙水平氣管正壓道氣模式，在該模式下，機(jī)器自動(dòng)跟蹤患者的呼吸運(yùn)動(dòng)，與患者呼吸同步，預(yù)設(shè)吸氣壓為8～20emil20，呼氣壓為5～15emil2O。當(dāng)無(wú)創(chuàng)通氣效果不佳，患者出現(xiàn)明顯呼吸困難或呼吸減慢至l0次／min以下，難以糾正低氧血癥時(shí)，及時(shí)行氣管插管機(jī)械通氣。患者自主呼吸恢復(fù)后，停機(jī)觀察24h，極重癥患者需觀察48h，若呼吸平衡，血?dú)夥治稣�常即可拔管�?4)保持氣道合理濕化，通暢及防治呼吸道感染。保持電解質(zhì)平衡，以及防治其他重癥并發(fā)癥。