事 故 基 本 信 息

序    號(hào)

*事故發(fā)生時(shí)間

*天氣氣候

*事故發(fā)生地點(diǎn)

     省    市                 

*發(fā)生地域類型

*發(fā)生區(qū)域類型

*事故發(fā)生部位

*事故類型

事故簡(jiǎn)要經(jīng)過原因初步分析

工 程 概 況

*工程名稱

*工程類別

*工程專業(yè)

工程規(guī)模

（平方米/延米）

工程造價(jià)

（萬元）

*結(jié)構(gòu)類型

*形象進(jìn)度

*工程性質(zhì)

投資主體

本工程第

幾次事故

承包形式

開工日期

計(jì)劃竣工日期

基本建設(shè)程序履行情況

□立項(xiàng)  □用地許可證  □規(guī)劃許可證  □招標(biāo)投標(biāo) □施工圖審查

 □施工許可證 □質(zhì)量監(jiān)督  □安全監(jiān)督

負(fù)責(zé)該工程安全生產(chǎn)監(jiān)管單位

*建設(shè)單位名稱

資質(zhì)證書編號(hào)

資質(zhì)等級(jí)

勘察單位名稱

資質(zhì)證書編號(hào)

資質(zhì)等級(jí)

設(shè)計(jì)單位名稱

資質(zhì)證書編號(hào)

資質(zhì)等級(jí)

*監(jiān)理單位名稱

資質(zhì)證書編號(hào)

資質(zhì)等級(jí)

監(jiān)理總監(jiān)姓名

注冊(cè)證書編號(hào)

資質(zhì)等級(jí)

施工總承包單位

*名    稱

資質(zhì)等級(jí)

企業(yè)性質(zhì)

資質(zhì)證書編號(hào)

安全生產(chǎn)許可證編號(hào)

法定代表人

安全考核合格證編號(hào)