一、事故簡況

　　事故單位：萬寶煤礦小新井

　　企業經濟性質：全民所有制

　　法人代表：徐君

　　事故時間：2002年12月6日8時55分

　　事故地點：+210水平暗井絞車房

　　事故類別：火災

　　事故傷亡人數：死亡30人

　　事故直接經濟損失：219.9萬元

　　事故性質：責任事故

　　二、礦井概況

　　萬寶煤礦小新井位于吉林省洮南市萬寶鎮境內。井田走向長900m，傾斜寬為380m，面積約0.34km2，礦井可采儲量102.5萬噸，1996年建井并當年投入生產，設計年生產能力1萬噸。1999年礦井經改造，生產能力為6萬噸。該井職工總數為213人。

　　礦井為斜井階段開拓，提升方式為斜井串車，通風方式為中央并列壓入式，主扇為KBZ-11軸流式風機（1臺，無備用），礦井總入風為807M3/min，總回風為417M3/min（其余由紅旗二井排出）。礦井瓦斯等級和煤自燃傾向性未經過鑒定，煤塵爆炸指數為15～20%。　　

　　井田內有8個煤層，2個主采煤層，分別是C17和C22層。C17層厚度為1.5m，傾角56°；C22層厚度為2m，傾角55°。小新井開采紅旗二井和原紅旗三井殘留的煤柱，采用倉儲式采煤方法。該井兩段提升，現有4個采掘工作面，其中一段+210米水平2個，二段+140米水平2個。

　　+210米水平暗絞絞車房，擔負著小新井+140米水平主要提升和運輸任務，位于+140米水平入風口處（無獨立通風系統），絞車房內存在大量可燃物（木支護、木地板、配電盤下有舊棉襖、絞車房右側[迎風]和身后均被非阻燃舊風筒布圍隔及油布等雜物），一臺礦用一般型非防爆絞車，配電盤和電阻均能產生火花，且無防護罩。

　　三、事故發生及搶救經過

　　事故當班井下共出勤60人，其中+210米水平作業人員30人，+140米水平作業人員30人，工人在早8時開始入井。8時30分左右，絞車司機姚偉東等人到達+210米水平暗井絞車房，在放下一排空車后，向上提重車，當向上提3～4M時，司機身后配電盤發出響聲，并產生電弧光，隨即絞車停止運行，再提升送不上電。絞車司機用閘將車慢慢下放到+140米水平車場，將配電盤刀閘拉下，并聞到燒棉布味，這時+140米生產水平下把鉤來電話，問為什么不拉車，姚說絞車壞了，并讓他找機電維修工來修絞車，隨后與班長高維權等人一起離開絞車房去+210米水平井底車場躲避硐休息（+210米水平暗絞絞車房與該水平車場之間有兩道風門相隔）。8時45分～8時50分，帶班井長李志清發現+140米水平的重車沒有上來，便去查看情況，在經過絞車房時聞到有“補丁味”（燒綿布味），李志清沒有仔細檢查就返回到+210米車場躲避洞，見到高維權等人，問高為什么不提車，高說絞車壞了，李志清說，“怪不得有味”。8時55分，+140米水平有人向井口調度打電話，告訴井下有味。此時，李志清等人發現+210米水平井底車場有煙，隨即姚偉東、高維權、李志清等人一起去絞車房，進入第一道風門，當推開第二道風門時發現絞車房的門簾著火，煙把他們嗆回來。李志清返回井底車場，將井下情況向井口調度進行了報告，并告訴把井下電斷了（這時大約9時左右）。井口調度把井下著火的情況向井長吳慶福進行了匯報，并通知地面絞車房給井下斷電。

　　9時左右，生產井長宋玉春等三人從+210米水平兩個工作面出來，準備到+140米水平，在經過+210米水平車場時，得知絞車房著火。宋玉春與另一人去打風門，但由于煙很濃，無法打開第二道風門。返回后，宋玉春讓人打電話告訴井口調度通知+140米水平人員撤出，并叫礦救護隊下來，又讓李志清通知+210米水平人員從入風井撤出（這一水平30人安全撤出）。隨后，地面多次給+140米水平打電話，但無人接。

　　9時15分，小新井調度將+210米水平暗井絞車房著火的情況報告給了礦調度，同時要求救護隊來救火。9時17分，救護隊接到報告，救護隊副隊長穆長林帶領3名隊員于9時35分到達井下+210米水平車場。宋玉春讓救護隊打開兩道風門，穆長林帶領2名隊員進去勘察，在到達第二道風門時，感到熱氣撲臉，不知道火勢情況，怕開門后救護隊員有危險，隨即撤至井底車場。宋玉春告訴穆長林+140米水平有人，但過去需要經過一段有煙巷道，穆長林說救+140米水平人員呼吸器不足，然后帶一名救護隊員坐人車升井取呼吸器。10時15分，礦總工程師王國良命令打開+210米井底車場通向暗井絞車房的兩道風門，并率救護隊員從回風巷道去+140米水平探險。至當日15時，在+140米水平車場及暗井絞車道共發現25名遇難人員，此次特大火災事故導致+140米水平30名井下作業人員全部遇難。

　　接到事故報告后，吉林省煤炭工業局及吉林煤礦安全監察局的領導立即趕到事故現場，成立了以省煤炭工業局副局長袁玉清為總指揮的事故搶險指揮部。吉林省政府副省長李介車同志率有關人員于當日趕赴事故現場指導搶險救災工作。國家煤礦安全監察局、全國總工會、監察部的領導也相繼趕到事故現場，指導事故搶救工作，組織開展事故調查處理。遼源礦務局救護隊也趕到事故現場，協助搶險。截止到2002年12月30日，找到最后一名遇難者。目前事故搶險救災及善后處理工作已經結束，該井已經關停。

　　四、事故原因分析：

　　（一）技術鑒定分析

　　1、可燃物分析確定

　　經調查取證，+210米水平暗井絞車房內存在大量可燃物，如木支護、木地板、配電盤下的舊棉襖、絞車房右側[迎風]和后部均被非阻燃舊風筒布圍隔以及油布等雜物，且木支護材料及木地板經長期風吹，十分干燥。

　　2、氧氣

　　由于+210米水平暗井絞車房位于140米水平入風口處，所以能為可燃物的燃燒提供充足的氧氣。

　　3、熱源分析確定

　　（1）經調查，排出了吸煙、絞車房內電器取暖等因素產生熱源的可能性。

　　（2）事故發生前，配電盤曾發出響聲，并產生電弧光。

　　（3）帶班井長和當班絞車司機（見試驗一）聞到了燒棉布味。

　　試驗一：2002年12月9日12時20分至12時26分，事故調查組人員于洮南市看守所審訊室內對絞車司機姚偉東在配電盤打火后所聞到的氣味進行了辯別試驗。調查取證人員先后點燃了膠皮、舊棉線手套、化纖布，試驗結束后，姚偉東感覺到是第二種試驗（舊棉線手套）產生的煙味，與井下聞到的煙味相符。

　　試驗二：2002年12月12日上午和13日上午，調查人員兩次在萬寶煤礦招待所樓外空地對舊棉襖從投入火星后引燃引起明火延續的時間和火焰高度以及小新井使用的風筒是否阻燃進行了試驗。調查人員先后兩次在一件工人穿過的破棉襖上掉入火星，觀察冒煙、引燃，起火的整個過程及時間。待起火后再將風筒布置于明火之上進行燃燒，觀察其燃燒狀態。試驗結果：

　　（1）破棉襖從掉入火星第一次15分鐘，第二次17分鐘后，開始起火燃燒，火焰高度從30毫米升高到200毫米以上；

　　（2）風筒布扔在燃燒的明火之上，迅速燃燒，而且燃燒越來越劇烈，有助燃作用；

　　（3）以上兩種物質在這次火災中都能起到間接引燃作用。特別應該說明的是：12日早試驗后的破舊棉襖埋在室外的雪堆內，并用土覆蓋，第二天上午扒出再做試驗時，棉襖又重新開始燃燒。

　　實驗證明：舊棉襖在濺上火星后，可以燃燒；該井井下所使用的風筒布具有明顯的助燃作用。

　　（二）直接原因

　　暗井絞車提升時，配電盤發出弧光，產生火星，濺落在配電盤下的舊棉襖上，引燃后起火，進而引燃絞車房內的舊風筒布（非阻燃）和可燃性支護材料，導致發生特大火災。

　　（三）間接原因

　　1、礦、井領導貫徹執行“安全第一、預防為主”方針不利，井口安全管理機構不健全，職責不清。安全生產責任制不落實，現場管理不到位，不能及時發現和消除事故隱患，長期帶隱患生產。

　　2、違反《煤礦安全規程》的有關規定，暗井絞車房采用木支護，配電盤周圍用非阻燃的風筒布圍隔，且絞車房內無沙箱、滅火器等消防火器材。

　　3、機電運輸管理混亂。絞車所使用的電器設備為非礦用一般型，違反《煤礦安全規程》的有關規定；沒有按規定對機電運輸設備定期進行檢修；絞車經常超負荷運行。

　　4、“一通三防”工作存在漏洞，井下防滅火設施不完善，長期使用非阻燃風筒，暗井絞車房沒有獨立通風系統。

　　5、沒有按規定編制災害預防處理計劃和組織礦井反風演習。所編制的計劃不完善，沒有發生災害時的搶救預案，致使在發生事故時不能及時作出正確的決策。

　　6、全礦沒配備自救器，發生火災時，工人不能自救，致使災害擴大。

　　7、物資供應管理混亂，不按質量標準和安全要求采購物資，致使井下長期使用非阻燃風筒。

　　8、特種作業人員管理混亂，沒有做到全部持證上崗。+210暗井絞車房無專職司機，沒有經過專業培訓，不現場交接班，且由推車工兼司機。

　　9、安全技術培訓工作不到位，職工安全技術素質低，責任心不強。

　　五、事故教訓

　　這起火災事故給國家財產造成嚴重損失，給遇難職工家屬帶來終身痛苦，教訓十分深刻。我們認為這起事故應該從以下幾個方面吸取教訓：

　　（一）沒有把住礦井施工設計及設計審批關。

　　萬寶煤礦小新井1996年建井并當年投入生產，初步設計的生產水平為+210米水平以上，設計年生產能力1萬噸。在1999年礦井進行改造時（由+210米水平向+140米水平打暗絞，年生產能力擴大到6萬噸），沒有進行設計和審批。假設小新井能夠按照有關規定經有資質的煤礦設計單位設計，并嚴格按照批準的設計進行施工，就不會出現+210米水平暗井絞車房無獨立通風系統，也不會采用木支護，就不會導致“12.6”火災事故的發生。

　　（二）沒有把住非礦用防爆設備入井的審批關。

　　萬寶煤礦小新井在1999年礦井改造后，未經任何部門批準，擅自將地面井口的非防爆絞車挪入+210米水平暗井絞車房使用。絞車配電盤經常打火，無防護罩，超載運行，是釀成這起火災事故的直接原因。假設這種絞車入井前能經有關部門嚴格審查批準，并制定相應的安全技術措施，就可以避免事故發生。

　　（三）沒有把住礦用物資供應質量管理關。

　　萬寶煤礦供應科二十年在同一廠家采購同一種非阻燃風筒布，卻從未對風筒布的阻燃性進行鑒定，致使井下長期使用非阻燃風筒。假設能夠認真對采購的風筒布阻燃性能進行測試，按質量標準和要求采購風筒，應該可以防止這次事故發生，至少可以減少事故災害的擴大。

　　（四）沒有把住用工管理關。

　　萬寶煤礦小新井用工管理混亂，工人混崗，推車工兼絞車司機，客觀上造成絞車司機脫崗現象。+210米水平暗絞絞車房除提升運輸外，平時無人，因該絞車房處于入風口處，風大，絞車司機完成運輸工作后，出來推車或到避風處休息。假設小新井能夠嚴格用工管理制度，設專職絞車司機，現場交接班，在火災發生的初期就能夠及時發現，并采取措施在絞車房現場直接滅火，而不至于使火災在一段時間內無人處理、任其發展，相信這次“12.6”特大火災事故一定能夠避免。

　　（五）沒有把住落實安全生產責任和安全檢查關。

　　萬寶煤礦小新井+210米水平暗絞絞車房采用可燃支護問題，礦井管理人員和技術人員都很清楚，也都知道不符合《煤礦安全規程》的有關規定，但在全礦的歷次安全檢查當中沒有任何一個認真提出這個問題，也沒有任何一個領導對這一隱患引起高度重視，及時進行整改。特別是帶班井長李志清在聞到有燒棉布味后，沒有仔細檢查就離開現場，錯過了防止事故發生的最有利時機，缺乏最起碼的安全意識和工作責任心(過去是地面燒水工,沒有從事過井下安全生產工作)。假設萬寶煤礦能夠有任何一個部門對小新井+210米暗絞絞車房防火問題引起重視，及時整改，帶班井長在聞到氣味后能夠認真進行檢查，這起事故完全可以避免。

　　（六）沒有把住按規定完善井下消防火設施關。

　　小新井絞車房內無沙箱、滅火器等消防火器材，井下也無消防火管路，即使能夠及時發現火情，也很難采取有效措施控制火勢發展，防止災情擴大。事故發生后只能臨時調集滅火器材和塑料水管向井下供水，延誤了事故的搶救時間，擴大了事故。

　　（七）沒有把住按規定和要求編制災害預防處理計劃關。

　　小新井所編制的災害預防處理計劃不完善，沒有發生災害時的搶救和避災預案，沒有任何針對防止+210米暗井絞車房發生火災的安全措施和救災預案，致使在發生事故時不能及時作出正確的決策。如果能夠認真編制災害預防處理計劃，并按規定貫徹落實，做到臨危不亂，在第一時間果斷打開+210米水平大巷兩道風門，完全有可能減少竄入+140米水平的煙霧和一氧化碳等有毒有害氣體，防止災害的進一步擴大（事實上8點55分起火，10點15分才打開+210米水平這兩道風門。在此期間曾有三次可以打開風門的機會：1、8:55—9:00李志清、姚偉東等人發現有煙，進入第一道風門，當推開第二道風門時被煙嗆回來，這時應該是打開風門減小災害的最佳時機；2、9:05—9:2左右生產井長宋玉春等人試圖打開第二道風門沒有成功；3、9:35—9:50救護隊長穆長林帶3名隊員試圖打開風門沒有成功;4、10:15—10:25總工程師王國良命令打開+210米井底車場通向暗井絞車房的兩道風門,此次才成功打開了這兩道風門）。

　　（八）沒有把住每年一次的全礦井反風演習關。

　　小新井改造投產以來，沒有開展過反風演習，對各通風設施和通風系統能否順利實現反風心中無數。在搶險救災的關鍵時刻，不敢做出礦井反風的決策，錯過有利時機,失去了減小災情的可能。如果礦井每年都能按規定認真開展反風演習工作，在火災發生時果斷決策，實施反風，完全可以避免災害的進一步擴大(小新井主扇為KBZ—11軸流式風機,直接反轉即可實現反風。反風后，+140米水平車場煙霧反到+210米水平暗井絞車房需要2.6分鐘,從暗井絞車房反到地面需要5.4分鐘,總共用時8分鐘。反風后人員的最安全撤退路線是:從+140米水平石門沿邊界風道進入總排,經22層風橋和主井到達地面)。

　　（九）沒有把住入井人員配帶自救器關。

　　萬寶煤礦全礦人員入井不按規定佩帶自救器。如果能夠認真按要求攜帶自救器入井，火災發生后，+140米水平這30名遇難人員就完全有機會自救逃生。

　　萬寶煤礦小新井“12.6”特大火災事故教訓十分深刻，我們在事后分析總結的這九條教訓是用30名礦工生命換來的。可以看出，只要能夠守住這九道關口中的任何一道，完全有可能避免事故的發生或防止災害進一步擴大，但恰恰在于這九道關口全部失守，最終導致+140米水平作業人員全部遇難的悲慘結局。應該說造成這起火災事故的最根本原因還在于礦、井各級領導安全生產意識淡薄，“安全第一”的思想不牢，安全生產責任制不落實，安全管理混亂，礦井長期帶隱患生產，最終導致事故的發生。