某石油化工廠合成工段在檢修反應(yīng)罐期間，發(fā)生急性一氧化碳中毒14人，其中重度中毒4人，死亡2人。事故是這樣發(fā)生的。

　　該廠合成反應(yīng)罐系甲醇與一氧化碳在甲醇鈉的催化下進(jìn)行反應(yīng)，7月28日上午因甲醇噴頭損壞，停產(chǎn)對(duì)反應(yīng)罐加水沖洗，并對(duì)反應(yīng)罐內(nèi)的可燃性氣體（包括一氧化碳）進(jìn)行了監(jiān)測(cè)，在認(rèn)為毒氣排放合格，氧氣含量合格的情況下，公司頒發(fā)了進(jìn)罐許可證，兩名工人未戴防毒面具進(jìn)入罐內(nèi)維修，約13分鐘后兩人求救，5人未有任何防護(hù)及監(jiān)控措施先后進(jìn)罐救人相繼中毒，最終導(dǎo)致2人死亡的慘劇。

　　當(dāng)?shù)貏趧?dòng)衛(wèi)生監(jiān)測(cè)機(jī)構(gòu)對(duì)反應(yīng)罐空氣采樣分析，甲醇未檢出，而一氧化碳含量為190mg/m3，超過(guò)國(guó)家標(biāo)準(zhǔn)50多倍。

　　分析這起事故，雖然進(jìn)罐前監(jiān)測(cè)一氧化碳合格，但不排除監(jiān)測(cè)結(jié)果不準(zhǔn)確（罐內(nèi)毒氣排放不徹底，一氧化碳在罐內(nèi)空間的分布不均衡）、一氧化碳進(jìn)氣閥門可能關(guān)閉不嚴(yán)、以及作業(yè)過(guò)程中可能產(chǎn)生的有毒有害氣體等，但工人沒(méi)有任何防護(hù)措施（包括個(gè)人防護(hù)和工程防護(hù)），違章進(jìn)入反應(yīng)罐這樣危險(xiǎn)的有限空間作業(yè)才是發(fā)生中毒的主要原因。