事故原因調查是事故分析的重要組成部分，通過事故調查，確定事故發生的原因（包括直接原因和間接原因），為事故分析、制定對策措施提供必要的基礎資料。

　　由于不同的事故，其類別及人員受傷、設備物質受損情況各不相同，其發生的原因也千差萬別，因此執行適宜的事故原因調查程度是非常重要的。

　　一、事故原因模型

　　專家學者已經從不同的角度提出許多模型，試圖描述事故的原因。事故原因的模型提出除了描述導致事故發生的即時原因的有關事件外，還擴展到人為因素的作用。而且模型還傾向于將與對事故有關的更為廣泛的一些附加因素包括在內。圖3-1表示了事故原因模型。

 
圖3-1 事故原因模型

　　二、事故原因調查應注意的事項

　　為了有效地進行事故原因調查，應注意如下問題：

　　（1）事故調查的時機。當事故發生后，要盡快進入調查程序，要趁事故發生后的現場狀況尚未改變時盡快進行，這樣才能保證調查的可靠、有效。

　　（2）調查組的人員組成。調查組應有二名以上人員組成，從事調查工作的人員應以與事故有關的生產線的管理、監督者及作業人員為中心，安全管理者、衛生管理者這些專職人員也應參加。如果需要的話，還應要求安全生產委員會的委員、車間安全員、勞動衛生管理員、工會干部參加，如果需要專業學科的理論的判斷時，要借助有經驗的學者的力量，實務方面的工作可依靠勞動安全顧問或勞動衛生顧問。調查組的成員應具備以下條件：

　　a．現場管理、監督者對現場的人與物的關系非常熟悉。

　　b．安全衛生專職人員對企業的安全衛生方針和現場的關系最了解，會廣泛積極地在企業內對管理缺陷這一事故原因實施防止事故措施的。

　　c．安全生產委員會的委員對事故狀況可作出公正的判斷。

　　d．車間的安全員、勞動衛生管理員能夠抓住車間特有的事故原因。

　　e．工會干部能從工會的立場出發去努力抓住事故的真正原因，并且為防止事故的再發生會廣泛地向工會會員作宣傳。

　　（3）要盡量聽取受傷者、目擊者、現場負責人、設備檢修負責人的情況介紹。

　　（4）調查內容及方法。

　　①為了盡量客觀、詳細地把握作業開始到事故發生的全過程，要用文字記錄以下事項，如果需要的話，還要同時使用錄音機、錄像機進行錄制。

　　a．何時

　　b．何人

　　c．何處

　　d．進行什么作業時

　　e．存在什么不安全狀態或作業者的不安全行動

　　f．事故如何發生的

　　②對事故現場的狀況除了攝影、繪制示意圖以外，還要根據需要進行測量、測定、檢查等工作。

　　③被認為與事故有關的物件，在事故原因確定之前要保管好，必要的話要進行取樣分析。

　　④調查人員要站在公正的立場上做出正確的判斷。對有關人員不能采用高壓手段，而要熱情相待，特別要注意不能持追究責任的態度。

　　⑤要把調查的重點放在弄清引起事故的原因上，盡量避免對多余項目的調查。

　　⑥除了事故當天的狀況外，還要搜集平時車間的習慣、未遂事故、故障、異常事態的征兆和發生狀況等方面的信息。

　　⑦除了與事故有直接關系的不安全狀態、不安全行動外，對管理、監督者的管理狀況和管理上存在的缺陷也要調查。

　　⑧當發生二次事故時，必要的話，要對事故發生時采取的措施的內容和妥當性也進行調查。

　　⑨在調查結果的基礎上，要從人、物、管理方面人手，分析研究事故因素，努力查清真正的事故原因。

　　調查時，要把受傷者、目擊者的猜測、判斷或心理狀態等和事實區別開來，前者只能作  為參考。

　　三、事故原因調查的步驟

　　事故原因調查的步驟一般分為三個過程，如圖3-2所示。

　　第一個過程：確認事實

　　確認事實按圖3-3所示的程序進行，可按人、物、管理、事故發生前的經過這一順序進行。

　　在確認事實階段，其調查項目有：

　　（1）人的方面

　　a．受傷者的特性

　　b．受傷者所從事作業的名稱和內容、查清受傷者承擔的作業任務和責任。

　　c．查清是單獨作業還是共同作業。如果是共同作業，要調查包括受傷者在內共有幾個人作業。

　　d．共同作業者等的特性和任務。共同作業者等的“等”當中，如果車間所屬的作業者是加害者時，該人包括在內。“任務”中包括共同作業者進行的作業的名稱、內容和職責。

 
圖3-2  事故原因調查的程序

 

圖3-3  確認事實的程序

　　（2）物的方面

　　a．服裝、護具。要根據服裝及護具的特性，對下列項目進行檢查：

　　①服裝是否是規定的服裝；

　　②是否穿了規定以外的鞋；

　　③護具的選擇是否正確；

　　④護具的使用是否正確；
　
　　⑤護具的性能是否良好；

　　⑥是否戴了禁止使用的手套；

　　b．氣象、環境

　　①氣象方面要查清天氣、溫度、濕度、風速等；

　　②環境方面除了查清室內外的區別、工作地面、通路、道路、山坡、河川、水池的狀況以外，還要研究環境條件。例如溫濕條件、照明、噪聲；通風、異常氣壓、有害氣體；蒸氣、粉塵、缺氧等；

　　③查清工作場所和通路的整理整頓及清潔狀況的保持是否良好，特別要注意物體的放置方法、工作場所及道路有無缺陷。

　　c．物質、材料、貨物。要對使用或加工的危險物、有害物、材料、貨物等進行研究。

　　①危險物是指爆炸物、易燃物、可燃物、可燃氣體。有害物是指有害氣體、蒸氣、粉塵  及放射線等。對危險物、有害物要查清其名稱、質量、數量、相位、物性及容許濃度等；

　　②材料是指還沒有安裝在機械、裝置；臨時設施、建筑物、構造物等上面的呈材料單體狀態的物體。要查清是否是規格、規定、標準外的材料，材料有無損傷、變質；

　　③貨物僅限于打包成特定貨物形態的物體，在搬運中其特性難以把握。要查清貨物包裝好壞及重量的表示等。

　　d．設備、機械、夾具、安全裝置等。可按下列分類檢查有無不安全狀態。

　　①動力機械；

　　②提升裝置、搬運機械、車輛建筑機械；

　　③其他裝置，指除上述機械裝置以外的裝置，如壓力容器、化學設備、焊接裝置、爐窯、電工設備、人力機械、工具、夾具、安全裝置、有害物控制裝置等。

　　對以上三類機械裝置，除了查清它們結構、強度、功能上有無缺陷和有無防護設施外，還要查清物理和化學危險性、有害性，尤其要查清有沒有裝安全裝置、有害物控制裝置及其 結構和功能上有無缺陷。

　　④臨時設施、建筑物、構筑物。

　　不論全內外，凡在特定場所中用各種構件組裝的都包括在內。也包括建造中的或解體  中的物體。當它們是作為工作場所使用時，要查清墜落、滾落、摔倒的危險性及它們本身的崩潰、倒塌或飛濺的危險性。

　　（3）管理方面

　　a．有無安全衛生管理規程、作業標準、其內容如何

　　要查清有沒有發生事故時的作業的安全衛生管理規程和作業標準及內容。查清“事故發生前的經過”中，管理、監督者是怎樣要求作業者遵守規程標準的。如果沒有發生事故時的作業規程、作業標準或規程標準不完全時，要查清“管理、監督狀況”中，管理、監督者采取了什么措施。

　　b．有沒有同種事故或類似事故，對策的內容如何

　　查清過去有沒有與這次事故相同或類似的事故發生，當時采取了什么防止事故的措施、在下面的“管理、監督狀況”中說明管理、監督者是怎樣落實該對策的。

　　c．管理、監督狀況

　　從與管理監督者的責任、職務、權限的關系出發，查清對計劃、命令指示、交談、分配、安排、指導、教育、指揮、檢查、巡視、驗證、記錄報告、聯絡傳達手續等的管理監督狀況。重點要放在事故發生日上，但對平時的管理監督狀況也要查清。例如要檢查平時對部下    的不安全行動是否忽視了，對部下就設備危險性、有害性提出的報告、提案是否采取了措施等。

　　①計劃、命令、指示。查清管理監督者制定了什么生產計劃，作業計劃，向部下下達了什么命令，對防止事故作了什么指示，特別要檢查為了防止事故，監督者不在時是否指定了代理人或共同作業的指揮人，是否對信號、聯絡方法作了指示，是否講清了上高或下低作業的禁止措施。

　　②交談。要了解作業前的班前會、作業中的交談內容，特別對非固定作業等沒有制定作業標準的作業，要調查在作業開始前是否談論了確定作業方法、順序、安排、信號、聯絡等應注意的問題，查清當時的狀況；

　　③分配(人員分配) 。是否考慮了工作內容和部下的適應性、能力來配備人員、安排作業，對必須由具備法定資格或公司內資格的工人從事的作業是否分派了有資格者承擔，人數是否合適。對這些情況要從質的和量的兩方面查清。

　　④安排。查清根據作業的特性，作業需要的原材料、設備、夾具、護具等在數量上是怎樣準備、配備的，怎樣采取禁止進入的措施的，標志等是怎樣設置的。

　　⑤指導、教育、指揮。查清對作業所需的知識、技能和態度的指導、教育狀況及對應直接指揮的重要作業是否進行了指揮。

　　⑥檢查、巡視、驗證。調查對原材料、設備、機械、夾具、護具和環境進行安全衛生檢查的狀況，對為監視作業行動而進行巡視的狀況，及對在檢查巡視結果的基礎上進行的改進、進行驗證及是否按照命令、指示去作業了進行驗證的情況。

　　⑦記錄、報告、聯絡、傳達、手續。查清對重要事項的記錄、向上級的報告、向有關方面的聯絡和傳達、規定的手續的狀況及來自部下的報告內容。

　　⑧其他。除了上述各項外，還要查清作為管理監督者應采取的必要措施的狀況，例如對向上級提出的或來自下面的意見、提案、要求或人際關系、健康管理的處理或考慮。

　　（3）事故發生前的經過

　　查清作業開始前后到發生事故這段過程中的不安全狀態和不安全行動及為什么發生這一狀態和行動、它的原因和背景是什么。本項目包括異常時、事故時和發生傷害時的措施。異常時的措施有聯絡、報告、驗證、處理等；事故時的措施除了上幾項外還有緊急停機、躲避；發生傷害時的措施則還包括緊急措施(含急救處理)等。

　　在了解事故發生前的經過時，要特別注意以下幾點：

　　a．按照5WIH原則（who、when、where、what、which，who）進行調查。

　　b．把事實按時間序列(過程)排列。

　　c．忠實于真相，盡可能客觀、正確、簡潔地加以表現。要特別注意即場、即物、即人來表現。

　　d．查清事實的背景（管理方面的狀況）。

　　e．對不安全行動要注意以下幾點。

　　①是否讓安全裝置起作用?

　　②是否施行了安全措施?

　　③是否對運轉中的機械裝置進行清掃、注油、修理、檢查？

　　④是否接近了危險有害場所?

　　⑤開機器中有無失誤？

　　⑥作業方法有無缺陷？

　　⑦作業動作有無失誤或不當？

　　⑧有無其他不安全動作？

　　第二個過程：查找、掌握事故因素

　　“事故因素”是指不安全狀態、不安全行動及管理方面的缺陷中，決定事故發生的因素。對前一階段中掌握的和事故有關的事實，要根據預先明確規定的判斷標準來確定哪里存在缺陷，并把它作為事故因素。

　　第三個過程：確定事故原因

　　認真研究已掌握的事故因素的相互關系和重要程度之后，確定直接原因和間接原因。直接原因由不安全狀態和不安全行動構成，間接原因一般由管理上的缺陷構成。

　　四、針對事故內容的原因分析

　　發生災害事故時進行的原因分析有各種目的，有的為了防止再發生類似事故，有的為『尋找防護措施，有的為了查明是否有違法的行為，這就要根據調查者的立場而定。在原因分析的結果匯總階段，從表面上來看可能有完全不同的印象。但無論是什么情況，都要查清事故的發生經過，確定原因的真相。原因分析的方法和程序都是大致相同的。災害事故類別中有工傷事故、飛機事故、化工廠的爆炸事故、礦山事故等等，看起來采用的原因分析方法似乎是千差萬別，但基本上都是用系統工程方法分析災害事故要點、綜合調查的結果，然后從系統全體推論出事故的原因。安全管理者重要任務之一就是要收集事故信息，根據信息進行事故分析，從分析結果找出防止事故的必要措施，并將措施切實地付諸實現。

　　在進行信息收集時，必須把握安全信息的基本特點。安全信息一般有三個基本要點：

　　（1）根據信息管理能量。事故是能量作用于人體而發生，使用安全信息對能量進行管理和控制是系統安全管理的重要內。因此是事故信息收集的重要內容。

　　（2）生產第一線的信息是安全信息的核心。因為險源是生產第一線的單元作業，大多數事故發生在生產現場，利用信息來管理能量，防止由于能量轉移而造成事故。主要的安全信息也是在勞動現場，在生產第一線才能獲得。所以生產現場的安全信息稱為一次信息。而有關安全生產的方針政策、法令、國標、安全規程、以及各種工程技術、企業管理等的文獻及其中的數據；安全教育培訓用的圖書資料、事故統計分析報告，國內外安全生產的文明創造、經驗總結以及國際勞工組織的標準、協議等等都是安全信息，但這些與生產第一線的安全信息不同，稱為二次安全信息。當然也有介于一、二次安全信息之間的另類安全信息。

　　（3）現代安全管理是以安全信息為中心，在計劃、實施、工程竣工等系統中各環節之間，用系統安全分析、系統安全評價為方法所建立起來的能預防、預測、預警、預評價的新的安全管理體制。從計劃、實施、結果檢查等步驟中經常吸收安全信息，這種信息盡可能把握住生產現場和企業管理的實際狀況，但是吸收信息量的大小是有彈性的，這取決于個人的知識水平和組織的管理能力。為此，設置出一個安全信息系統是非常必要的。分析和評價工作在系統安全中占有重要位置。在這一新體制中，分析和評價相當于各個階段、各類問題的研究結論以及對關鍵安全問題的確認。

　　安全一次信息來源于生產現場，指與發生事故有關的某種生產活動的全部信息。安全信息寓于生產之中，有組織系統的信息流，流動于經營者、管理者、檢查者及生產者之間。

　　人在進行各種生產活動時，安全信息流也在不斷地有序流動。如果發生的安全信息流的紊亂，意外事件就可能發生。因此，在進行事故分析時，安全信息是至關重要的。

　　下面簡要介紹針對事故內容的二種原因分析方法：

　　（1）海因里希分析方法

海因里希在《產業災害防止論》一書中對事故原因分析法以及安全管理內容作了較為詳細的分析、總結，參見圖3-4。

　　（2）日本使用的分析方法

　　在日本從人和物的兩個方面對事故情況進行調查，從技術、教育、管理等各個角度進行原因分析。除了如圖3-4的基本調查外，還要從工廠環境方面調查并進行反饋，以便進一步找出更深的原因。參見表3-1。

　　一般來說，從事故統計的結果采取防護措施時是分類方法的問題。表3-1從事故狀態、事故原因和措施等方面進行分析。

 
圖3-4  海因里希傷亡事故的原因分析方法和安全管理業務

表3-1  災害事故的原因分析和對策

表3-1  災害事故的原因分析和對策

災害狀況				災害原因		對策 4M
人物				直接原因	間接原因 3E
傷害	事故類別	現象	類型
身體部位	剪絞 卷入 墜落、翻倒 飛物打擊 跌倒 切割 崩塌 沖擊 灼傷 觸電 交通事故 天災 其他	1．火災 2．爆炸 3．中毒 4．破裂 5．碰撞 6．污染 7．觸電 8．其他	1．機械的 2．電氣的 3．化學的 4．熱的 5．射線 6．天災 7．其他	不安全行為（人的原因）	技術的缺陷 Engineering (設計、材料、維修、檢查)	Man 人際關系
						Machine 物的條件
種類 (傷害、 病名)					教育的缺陷 Education (知識、經驗、健康、錯覺)
				不安全狀態（物的原因）
						Media 人機媒介
程度 (死亡、 殘廢、 休工、 不休工)					管理的缺陷 Enforcement （組織、制度、標準概念）
						Management 管理法規

表3-1  災害事故的原因分析和對策

　　間接原因是從3E方面進行分析的，最近以來，則重視從操作程序、整理整頓、工作時間等人機關系方面進行分析，并采取相應的措施，這就是4M方法。

　　五、特別事故的調查項目

　　爆炸、破裂、塌方、冒頂、觸電、起重機事故等特別事故發生時，須對按一定的項目進行調查，必須選具有特殊技術知識和經驗的人制作調查表，要查清機械、裝置、物體等有無  不安全放置；是否制造了危險有害狀態；是否使用了指定外的機械裝置。

　　幾種特別事故的調查項目舉例如下：

　　（1）化學裝置的爆炸事故

　　a.與爆炸有關的物質的分子式、結構式、性質；

　　b.正常運轉時的相態、溫度、壓力、混合物的混合比、單位操作或單位時間的處理量、反應式；

　　c.裝置的工藝流程簡圖、重要儀器及與事故有關的部分結構的簡介、安全裝置的種類、功能以及是否起作用；

　　d.正常運轉狀態時，操作(包括監視、措施)的方法(包括自動控制、集中管理的狀況)；

　　e.事故發生前操作(包括監視、措施)的方法以及得當與否；

　　f.過去有無偏離正常運轉狀態的事實及狀況；

　　g.事故時裝置、建筑物等被破壞狀況的特征；

　　h.成為事故因素的火源以及其他能源(包括事故前對火源等的措施)；

　　i.企業優先確定的每個工序的危險之處、理由及預防對策；

　　j.對危險處的檢修狀況以及是否妥當；

　　k.是否存在混入雜質的危險性以及預防對策；

　　l.有無事故前兆。

　　（2）破裂事故

　　a.容器內的物質的分子式、結構式、性質；

　　b.正常運轉時的相態、溫度、壓力、混合物的混合比、單位操作或單位時間的處理量、有無化學反應以及其反應式；

　　c.容器的結構、尺寸、容積、材質、工作狀況、使用時間長短；

　　d.安全裝置的種類、結構、功能以及是否起作用；

　　e.最近檢查的狀況；

　　f.正常運轉狀態時，操作(包括監視、措施)的方法(包括自動控制、集中管理狀況)；

　　g.事故發生前操作(包括監視、措施)的方法以及是否妥當；

　　h.事故發生時容器和安全裝置的破壞狀況，斷裂面的外觀及腐蝕狀況；

　　i.有無異物混入的可能性及預防對策；

　　j.有無事故前兆；

　　k.壓力振幅和周期；

　　l.在長時期內，容器內的物質和殘渣的變化狀況。

　　（3）觸電事故

　　a.發生觸電的設備的使用電壓及額定電流；

　　b.電路的結構(正常時和發生事故時)；

　　c.發生事故的電路的絕緣狀況；

　　d.護具、安全用具的安裝及配備狀況；

　　e.作業內容及操作程序；

　　f.觸電前的作業狀況；

　　g.電流流入、流出人體的路線；

　　h.天氣及其他特殊觸電危險狀態；

　　i.有無作業標準以及執行狀況；

　　（4）起重視事故

　　a.起重機本身的事故

　　①起重機的種類、型號、用途、吊物重量；

　　②吊具的類型、功能；

　　③開動率、負荷率；

　　④事故發生時的額定負荷、作業半徑、支臂的傾角；

　　⑤貨物的種類、形狀、重量；

　　⑥與事故有關的部分的尺寸、性質；

　　⑦破損或拉斷方法，斷裂或拉斷面的外觀；

　　⑧事故發生時的駕駛操作；

　　⑨與事故有關的安全裝置的種類、形式，是否起作用；

　　⑩最近檢查的結果；

　　⑾起重機的運行經歷；

　　⑿瓦斯、蒸氣、粉塵、溫度等環境條件；

　　⒀掛鉤工人的技能、信號；

　　⒁氣象狀況；

　　⒂管理負責人與起重機使用者的關系；

　　b.起重機造成的事故

　　①房屋、設備、建筑物與起重機的關系、位置、間距；

　　②防止接近起重機的措施與措施是否得當；

　　③與起重機周圍的作業有無聯系，妥當與否；

　　④掛鉤用具的種類、尺寸、容許負荷、事故發生前的狀況；

　　⑤掛鉤方法以及是否妥當；

　　⑥a項目中的相應事項。