現代化工業蓬勃發展，使生產中物的狀態越來越復雜，積聚的能量越來越大。人們發現引發事故的非人為因素越來越突出，人們越來越清楚地認識到物的不安全狀態也是事故的一個根本原因。20世紀60年代，Bird、北川徹三等人的連鎖論中都提到了物的不安全狀態是事故的原因。軌跡交叉理論認為，事故是人的不安全行為和物的不安全狀態共同作用的結果；能量釋放理論（1961年Gibson和Haddon等）認為，人的不安全行為和物的不安全狀態共同作用使能量發生意外釋放造成了事故；而Johnson等許多學者甚至指出，物的不安全狀態較人的不安全行為對事故后果的作用更大。隨著人機工程學的出現和發展，人們還提出了人一機一環境共同作用導致生產事故的看法，認為環境也是誘發事故的一個因素。

　　人物合一理論反應了人們對事故歸因在時（連鎖過程）空（人、機、環境）上的較為全面的、完整的認識。這個理論及其派生的事故致因理論目前在事故分析時仍處于主導地位。

　　1軌跡交叉論

　　1.1軌跡交叉理論的提出

　　海因里希曾經調查了美國的75000起工業傷害事故，發現占總數98%的事故是可以預防的，只有2%的事故超出人的能力所能達到的范圍，是不可預防的。在可預防的工業事故中，以人的不安全行為為主原因的事故占88%，以物的不安全狀態為主要原因的事故占10%.根據海因里希的研究，事故的主要原因或者是由于人的不安全行為，或者是由于物的不安全狀態，沒有一起事故是由于人的不安全行為以及物的不安全狀態共同引起的。于是，他得出的結論是，幾乎所有的工業傷害事故都是由于人的不安全行為造成的。

　　后來，這種觀點受到了許多研究者的批判。根據日本的統計資料，1969年機械制造業的休工8天以上的傷害事故中，96％的事故與人的不安全行為有關，91％的事故與物的不安全狀態有關；1977年機械制造業的休工4天以上的104638件傷害事故中．與人的不安全行為無關的只占5:5%，與物的不安全狀態無關的只占16.5%。這些統計數字表明，大多數工業傷害事故的發生，既由于人的不安全行為，也由于物的不安全狀態。

　　隨著生產技術的提高以及事故歸因理論的發展完善，人們對人和物兩種因素在事故致因中地位的認識發生了很大變化。一方面是由于生產技術的進步的同時，生產裝置、生產條件不安全的問題越發引起了人們的重視；另一方面是人們對人的因素研究的深入，能夠正確地區分人的不安全行為和物的不安全狀態。提出人的不安全行為或（和）物的不安全狀態是引起工業傷害事故的直接原因。正如約翰遜指出的，判斷到底是不安全行為還是不安全狀態，受到研究者主觀因素的影響，取決于他對問題認識的深刻程度。許多人由于缺乏有關人失誤方面的知識，把由于人失誤造成的不安全狀態看作是不安全行為。

　　現在，越來越多的人認識到，一起工業事故之所以能夠發生，除了人的不安全行為之外，一定存在著某種不安全條件。斯奇巴（Skiba）指出，生產操作人員與機械設備兩種因素都對事故的發生有影響，并且機械設備的危險狀態對事故的發生作用更大些。他認為，只有當兩種因素同時出現時，才能發生事故。實踐證明，消除生產作業中物的不安全狀態，可以大幅度地減少傷害事故的發生。例如，美國鐵路車輛安裝自動連接器之前，每年都有數百名鐵路工人死于車輛連結作業事故中。鐵路部門的負責人把事故的責任歸因于工人的錯誤或不注意。后來，根據政府法令的要求，把所有鐵路車輛都裝上了自動連接器，結果車輛連結作業中的死亡事故大大地減少了。

　　上述理論被稱為軌跡交叉理論，該理論認為，在事故發展進程中，人的因素和物的因素在事故歸因中占有同樣重要的地位。人的因素運動軌跡與物的因素運動軌跡的交點就是事故發生的時空，即人的不安全行為和物的不安全狀態發生于同一時空或者說人的不安全行為與物的不安全狀態相遇時，將在此時空點發生事故。按照該理論，可以通過避免人與物兩種運動軌跡交叉，即避免人的不安全行為和物的不完全狀態同時空出現，來預防事故的發生。

　　1.2軌跡交叉理論作用原理

　　軌跡交叉理論將事故的發生發展過程描述為：基本原因→間接原因→直接原因→事故→傷害。從事故發展運動的角度，這樣的過程被形容為事故歸因因素導致事故的運動軌跡，具體包括人的因素運動軌跡和物的因素運動軌跡。

　　（1）人的因素運動軌跡。人的不安全行為基于生理、心理、環境、行為幾個方面：

　　a.生理遺傳、先天身心缺陷；

　　b.社會環境、企業管理上的缺陷；

　　c.后天的心理缺陷；

　　d.視、聽、嗅、味、觸等感官能量分配上的差異；

　　e.人的不安全行為。

　　(2)物的因素運動軌跡。在物的因素運動軌跡中，在生產過程各階段都可能產生不安全狀態：

　　a設計、制造缺陷，如利用有缺陷的或不合要求的材料，設計計算錯誤或結構不合理，錯誤的加工方法或操作失誤等造成

　　b工藝流程上的缺陷；

　　c使用、維修保養過程中潛在的或顯現的故障、毛病。機械設備等隨著使用時間的延長，由于磨損、老化、腐蝕等原因容易發生故障；超負荷運轉、維修保養不良等都會導致物的不安全狀態。

　　d使用上的缺陷；

　　e作業場所環境上的缺陷。

　　軌跡交叉理論突出強調的是砍斷物的事件鏈，提倡采用可靠性高、結構完整性強的系統和設備，大力推廣保險系統、防護系統和信號系統及高度自動化和遙控裝置。這樣，即使人為失誤，構成人的因素a→e系列，也會因安全閉鎖等可靠性高的安全系統的作用，控制住物的因素a→e系列的發展，可完全避免傷亡事故的發生。

　　在多數情況下，由于企業管理不善，使工人缺乏教育和訓練或者機械設備缺乏維護、檢修以及安全裝置不完備，導致了人的不安全行為或物的不安全狀態。若設法排除機械設備或處理危險物質過程中的隱患或者消除人為失誤和不安全行為，使兩事件鏈連鎖中斷，則兩系列運動軌跡不能相交，危險就不會出現，就可避免事故發生。

　　根據軌跡交叉論的觀點，消除人的不安全行為可以避免事故。強調工種考核，加強安全教育和技術培訓，進行科學的安全管理，從生理、心理和操作管理上控制人的不安全行動的產生，就等于砍斷了事故產生的人的因素軌跡。但是應該注意到，人與機械設備不同，機器在人們規定的約束條件下運轉，自由度較少；而人的行為受各自思想的支配，有較大的行為自由性。這種行為自由性一方面使人具有搞好安全生產的能動性，另一方面也可能使人的行為偏離預定的目標，發生不安全行為。由于人的行為受到許多因素的影響，控制人的行為是件十分困難的工作。

　　消除物的不安全狀態也可以避免事故。通過改進生產工藝，設置有效安全防護裝置，根除生產過程中的危險條件，使得即使人員產生了不安全行為也不致釀成事故。在安全工程中，把機械設備、物理環境等生產條件的安全稱做本質安全。在所有的安全措施中，首先應該考慮的就是實現生產過程、生產條件的本質安全。實踐證明，消除生產作業中物的不安全狀態，可以大幅度地減少傷亡事故的發生。例如，美國鐵路列車安裝自動連接器之前，每年都有數百名鐵路工人死于車輛連接作業事故中，鐵路部門的負責人把事故的責任歸咎于工人的錯誤或不注意。后來根據政府法令的要求，把所有鐵路車輛都裝上了自動連接器，結果，車輛連接作業中的死亡事故大大地減少了。但是，受實際的技術、經濟條件等客觀條件的限制，完全地根絕生產過程中的危險因素幾乎是不可能的，我們只能努力減少、控制不安全因素，使事故不容易發生。即使在采取了工程技術措施，減少、控制了不安全因素的情況下，仍然要通過教育、訓練和規章制度來規范人的行為，避免不安全行為的發生。

　　值得注意的是，許多情況下人的因素與物的因素又互為因果。例如，有時物的不安全狀態誘發了人的不安全行為，而人的不安全行為又促進了物的不安全狀態的發展，或導致新的不安全狀態出現。因而，實際的事故并非簡單地按照上述的人、物兩條軌跡進行，而是呈現非常復雜的因果關系。為了有效地防止事故發生，必須同時采取措施消除人的不安全行為和物的不安全狀態。

　　2能量意外釋放論

　　2.1能量意外釋放理論概述

　　(1)能量意外釋放理論的提出

　　近代工業的發展起源于將燃料的化學能轉變為熱能，并以水為介質轉變為蒸汽，將蒸汽的熱能再變為機械能輸送到生產現場，這就是蒸汽機動力系統的能量轉換過程。電氣時代是將水的勢能或蒸汽的動能轉換為電能，在生產現場再將電能轉變為機械能進行產品的制造加工或資源開采。核電站是用核能即原子能轉變為電能。總之，能量是具有做功功能的物理量，是由物質和場構成系統的最基本的物理量。輸送到生產現場的能量，依生產的目的和手段不同，可以相互轉變為各種能量形式：勢能、動能、熱能、化學能、電能、原子能、輻射能、聲能、生物能等。

　　1961年，吉布森(Gibson)提出了解釋事故發生物理本質的能量意外釋放論。他認為，事故是一種不正常的或不希望的能量釋放，各種形式的能量是構成傷害的直接原因。因此，應該通過控制能量或控制作為能量達及人體媒介的能量載體來預防傷害事故。

　　1966年，在吉布森的研究基礎上，美國運輸部安全局局長哈登(Haddon)完善了能量意外釋放理論，提出“人受傷害的原因只能是某種能量的轉移。”并提出了能量逆流于人體造成傷害的分類方法，將傷害分為兩類：第一類傷害是由于施加了局部或全身性損傷閾值的能量引起的；第二類傷害是由影響了局部或全身性能量交換引起的，主要指中毒窒息和凍傷。

　　哈登認為，在一定條件下某種形式的能量能否產生傷害造成人員傷亡事故取決于能量大小、接觸能量時間長短和頻率以及力的集中程度。根據能量意外釋放理論，可以利用各種屏蔽來防止意外的能量轉移，從而防止事故的發生。

　　(2)事故致因和表現

　　a.能量歸因

　　能量在人類的生產、生活中是不可缺少的，人類利用各種形式的能量做功以實現預定的目的。生產、生活中利用能量的例子隨處可見，如機械設備在能量的驅動下運轉，把原料加工成產品；熱能把水煮沸等。人類在利用能量實現目的過程中，必須采取措施控制能量，使能量按照人們的意圖產生、轉換和做功。從能量在系統中流動的角度，應該控制能量按照人們規定的能量流通渠道流動。如果由于某種原因失去了對能量的控制，超越了人們設置的約束或限制，就會發生能量違背人的意愿的意外釋放或逸出，使進行中的活動中止而發生事故。如果失去控制而意外釋放的能量作用于人體，并且能量的作用超過人體的承受能力，則將造成人員傷害；如果意外釋放的能量作用于設備、建筑物、物體等，并且能量的作用超過它們的抵抗能力，則將造成設備、建筑物、物體的損壞。

　　b.能量轉移造成事故的表現

　　生產、生活活動中經常遇到各種形式的能量，如機械能、電能、熱能、化學能、電離及非電離輻射、聲能、生物能等，它們的意外釋放都可能造成傷害或損壞。其中前幾種形式的能量引起的傷害最為常見。

　　(1)機械能。意外釋放的機械能是導致事故時人員傷害或財物損壞的主要的能量類型。

　　機械能包括勢能和動能。位于高處的人體、物體、巖體或結構的一部分相對于低處的基準面有較高的勢能。當人體具有的勢能意外釋放時，發生墜落或跌落事故；當物體具有的勢能意外釋放時，物體自高處落下可能發生物體打擊事故；巖體或結構的一部分具有的勢能意外釋放時，發生冒頂、片幫、坍塌等事故。運動著的物體都具有動能，如各種運動中的車輛、設備或機械的運動部件、被拋擲的物料等。它們具有的動能意外釋放并作用于人體，則可能發生車輛傷害、機械傷害、物體打擊等事故。

　　(2)電能。現代化工業生產中廣泛利用電能，如果電能意外釋放就會造成各種電氣事故。意外釋放的電能可能使電氣設備的金屬外殼等導體帶電而發生所謂的“漏電”現象。當人體與帶電體接觸時會發生觸電事故而受到傷害；電火花會引燃易嫩易爆物質而發生火災、爆炸事故；強烈的電弧可能灼傷人體等等。

　　(3)熱能。在人類的生產、生活中到處都在利用熱能，利用熱能的歷史甚至可以追溯到遠古時代。失去控制的熱能可能灼燙人體、損壞財物、引起火災。火災是熱能意外釋放造成的最典型的事故。值得注意的是，電能、機械能或化學能與熱能之間可以相互轉化，所以，在利用機械能、電能、化學能等其他形式的能量時也可能產生熱能的意外釋放而造成傷害。

　　(4）化學能。有毒有害的化學物質使人員中毒，是化學能引起的典型傷害事故。在眾多的化學物質中，相當多的物質具有的化學能會導致人員急性、慢性中毒，致病、致畸、致癌。火災中化學能轉變為熱能，爆炸中化學能轉變為機械能和熱能。

　　(5)電離及非電離輻射。電離輻射主要指。射線、歸射線和中子射線等，，它們會造成人體急性、慢性損傷。非電離輻射主要為Y射線、Y射線、紫外線、紅外線和宇宙射線等射線輻射。工業生產中常見的電焊、熔爐等高溫熱源放出的紫外線、紅外線等有害輻射會傷害人的視覺器官。

　　另外，人體自身也是個能量系統。人的新陳代謝過程是個吸收、轉換、消耗能量，與外界進行能量交換的過程；人進行生產、生活活動時消耗能量，當人體與外界的能量交換受到干擾時，即人體不能進行正常的新陳代謝時，人員將受到傷害，甚至死亡。正如麥克法蘭特（McFarland）在解釋事故造成的人身傷害或財物損壞的機理時說：“……所有的傷害事故（或損壞事故）都是因為：(1)接觸了超過機體組織或結構抵抗力的某種形式的過量的能量。(2)有機體與周圍環境的正常能量交換受到了干擾（如窒息、淹溺等）。因而，各種形式的能量是構成傷害的直接原因。同時，也常常通過控制能源或控制達及人體媒介的能量載體來預防傷害事故

　　表2—1為人體受到超過其承受能力的各種形式能量作用時受傷害的情況；表2—2為人體與外界的能量交換受到干擾而發生傷害的情況。

　　表2—1能量類型與傷害

表2—2干擾能量交換與傷害

 

　　研究表明，人體對各種形式能量的作用都有一定的抵抗能力或者說有一定的傷害閾值。例如，球形彈丸以4.9N的沖擊力打擊人體時，只能輕微地擦傷皮膚；重物以68.6N的沖擊力打擊人的頭部時，會造成頭骨骨折。事故發生時，在意外釋放的能量作用下人體（或結構）能否受到傷害（或損壞），以及傷害（或損壞）的嚴重程度如何，取決于作用于人體（或結構）的能量的大小、能量的集中程度、人體（或結構）接觸能量的部位、能量作用的時間和頻率等。顯然，作用于人體的能量越大、越集中，造成的傷害越嚴重；人的頭部或心臟受到過量的能量作用時會有生命危險；能量作用的時間越長，造成的傷害越嚴重。

　　該理論闡明了傷害事故發生的物理本質，指明了防止傷害事故就是防止能量意外釋放，防止人體接觸能量。根據這種理論，人們要經常注意生產過程中能量的流動、轉換，以及不同形式能量的相互作用．防止發生能量的意外釋放或逸出。

　　2.2事故防范對策

　　從能量意外釋放理論出發，預防傷害事故就是防止能量或危險物質的意外釋放，防止人體與過量的能量或危險物質接觸。

　　哈登認為，預防能量轉移于人體的安全措施可用屏蔽防護系統。把約束限制能量，防止人體與能量接觸的措施稱為屏蔽，這是一種廣義的屏蔽。同時，他指出，屏蔽設置得越早，效果越好。按能量大小可建立單一屏蔽或多重的冗余屏蔽。

　　在工業生產中經常采用的防止能量意外釋放的屏蔽措施主要有：

　　(1)用安全的能源代替不安全的能源。有時被利用的能源危險性較高，這時可考慮用較安全的能源取代。例如，在容易發生觸電的作業場所，用壓縮空氣動力代替電力，可以防止發生觸電事故，還有用水力采煤代替火藥爆破等。但是應該看到，絕對安全的事物是沒有的，以壓縮空氣做動力雖然避免了觸電事故，壓縮空氣管路破裂、脫落的軟管抽打等都帶來了新的危害。

　　(2)限制能量。即限制能量的大小和速度，規定安全極限量，在生產工藝中盡量采用低能量的工藝或設備，這樣，即使發生了意外的能量釋放，也不致發生嚴重傷害。例如，利用低電壓設備防止電擊，限制設備運轉速度以防止機械傷害，限制露天爆破裝藥量以防止個別飛石傷人等。

　　(3)防止能量蓄積。能量的大量蓄積會導致能量突然釋放，因此，要及時泄放多余能量，防止能量蓄積。例如，應用低高度位能、控制爆炸性氣體濃度，通過接地消除靜電蓄積。利用避雷針放電保護重要設施等。

　　(4)控制能量釋放。例如，建立水閘墻防止高勢能地下水突然涌出。

　　(5)延緩釋放能量。緩慢地釋放能量可以降低單位時間內釋放的能量，減輕能量對人體的作用。例如，采用安全閥，逸出閥控制高壓氣體；采用全面崩落法管理煤巷頂板，控制地壓；用各種減振裝置吸收沖擊能量，防止人員受到傷害等。

　　(6)開辟釋放能量的渠道。如安全接地可以防止觸電；在礦山探放水可以防止透水；抽放煤體內瓦斯可以防止瓦斯蓄積爆炸等。

　　(7)設置屏蔽設施。屏蔽設施是一些防止人員與能量接觸的物理實體，即狹義的屏蔽。屏蔽設施可以被設置在能源上，例如安裝在機械轉動部分外面的防護罩；也可以被設置在人員與能源之間，例如安全圍欄等。人員佩戴的個體防護用品，可被看做是設置在人員身上的屏蔽設施。

　　(8)在人、物與能源之間設置屏障，在時間或空間上把能量與人隔離。在生產過程中有兩種或兩種以上的能量相互作用引起事故的情況。例如，一臺吊車移動的機械能作用于化工裝置，使化工裝置破裂而有毒物質泄漏，引起人員中毒。針對兩種能量相互作用的情況，我們應該考慮設置兩組屏蔽設施：一組設置于兩種能量之間，防止能量間的相互作用；一組設置于能量與人之間，防止能量達及人體，如防火門、防火密閉等。

　　(9)提高防護標準。如采用雙重絕緣工具防止高壓電能觸電事故；對瓦斯連續監測和遙控遙測以及增強對傷害的抵抗能力；用耐高溫、高寒、高強度材料制作的個體防護用具等。

　　（10）改變工藝流程。加改變不安全流程為安全流程，用無毒、少毒物質代替劇毒有害物質等。

　　(11）修復或急救。治療、矯正以減輕傷害程度或恢復原有功能；搞好緊急救護，進行自救教育；限制災害范圍，防止事態擴大等。

　　(12)信息形式的屏蔽。各種警告措施等信息形式的屏蔽，可以阻止人員的不安全行為或避免發生行為失誤，防止人員接觸能量。

　　根據可能發生的意外釋放的能量的大小，可以設置單一屏蔽或多重屏蔽，并且應該盡早設置屏蔽，做到防患于未然。

　　從能量的觀點出發，按能量與被害者之間的關系，可以把傷害事故分為三種類型，相應地，應該采取不同的預防傷害的措施。

　　(1)能量在人們規定的能量流通渠道中流動，人員意外地進入能量流通渠道而受到傷害。設置防護裝置之類屏蔽設施防止人員進入，可以避免此類事故。

　　警告、勸阻等信息形式的屏蔽可以約束人的行為。

　　(2）在與被害者無關的情況下，能量意外地從原來的渠道里逸脫出來，開辟新的流通渠道使人員受害。按事故發生時間與傷害發生時間之間的關系，又可分為二種情況：

　　a.事故發生的瞬間人員即受到傷害，甚至受害者尚不知發生了什么就遭受了傷害。這種情況下，人員沒有時間采取措施避免傷害。為了防止傷害，必須全力以赴地控制能量，避免事故的發生。

　　b.事故發生后人員有時間躲避能量的作用，可以采取恰當的對策防止受到傷害。例如，發生火災、有毒有害物質泄漏事故的場合，遠離事故現場的人們可以恰當地采取隔離、撤退或避難等行動，避免遭受傷害。這種情況下人員行為正確與否往往決定他們的生死存亡。一

　　(3)能量意外地越過原有的屏蔽而開辟新的流通渠道；同時被害者誤進入新開通的能量渠道而受到傷害。實際上，這種情況較少。

　　2.3能量觀點的事故因果連鎖

　　調查傷亡事故原因發現，大多數傷亡事故都是因為過量的能量，或干擾人體與外界正常能量交換的危險物質的意外釋放引起的，并且，幾乎毫無例外地，這種過量能量或危險物質的釋放都是由于人的不安全行為或物的不安全狀態造成。即，人的不安全行為或物的不安全狀態使得能量或危險物質失去了控制，是能量或危險物質釋放的導火線。

　　美國礦山局的札別塔基斯（MichaelZabetakis）依據能量意外釋放理論，建立了新的事故因果連鎖模型（見圖2—4）。

　　（1）事故

　　事故是能量或危險物質的意外釋放，是傷害的直接原因。為防止事故發生，可以通過技術改進來防止能量意外釋放，通過教育訓練提高職工識別危險的能力，佩戴個體防護用品來避免傷害。

　　(2)不安全行為和不安全狀態

　　人的不安全行為和物的不安全狀態是導致能量意外釋放的直接原因，它們是管理缺欠、控制不力，缺乏知識、對存在的危險估計錯誤，或其他個人因素等基本原因的征兆。

　　(3）基本原因

　　基本原因包括三個方面的問題：

　　a企業領導者的安全政策及決策。它涉及生產及安全目標；職員的配置；信息利用；責任及職權范圍、職工的選擇、教育訓練、安排、指導和監督；信息傳遞、設備、裝置及器材的采購、維修；正常時和異常時的操作規程；設備的維修保養等。

　　b個人因素。能力、知識、訓練；動機、行為；身體及精神狀態；反應時間；個人興趣等。

　　c環境因素。為了從根本上預防事故，必須查明事故的基本原因，并針對查明的基本原因采取對策。

 

　　3現代因果連鎖理論（管理失誤論）

　　3.1現代因果連鎖理論的提出

　　與早期的事故頻發傾向、海因里希因果連鎖等理論強調人的性格、遺傳特征等不同。第二次世界大戰后，人們逐漸認識到管理因素作為背后原因在事故致因中的重要作用。人的不安全行為或物的不安全狀態是工業事故的直接原因，必須加以追究。但是，它們只不過是其背后的深層原因的征兆和管理缺陷的反映。只有找出深層的、背后的原因，改進企業管理，才能有效地防止事故。

　　博德（FrankBird）在海因里希事故因果連鎖理論的基礎上，提出了現代事故因果連鎖理論，如圖2—5所示。

 

　　3.2博德的事故因果連鎖理論主要觀點

　　20世紀30年代，Heinrich在其提出的事故因果連鎖論中，認為人的遺傳環境和缺點是引發事故的原因。后來，Bird發展了這個思想，認為管理者的失誤造成了人的不安全行為和物的不安全狀態，是事故的根本原因。盡管遺傳因素和人員成長的社會環境對人員的行為有一定的影響，卻不是影響人員行為的主要因素。在企業中，如果管理者能夠充分發揮管理機能中的控制機能，則可以有效地控制人的不安全行為、物的不安全狀態。

　　(1)控制不足――管理

　　事故因果連鎖中一個最重要的因素是安全管理。安全管理人員應該充分認識到，他們的工作要以得到廣泛承認的企業管理原則為基礎，即安全管理者應該懂得管理的基本理論和原則，控制是管理機能（計劃、組織、指導、協調及控制）中的一種機能。安全管理中的控制是指損失控制，包括對人的不安全行為和物的不安全狀態的控制，這是安全管理工作的核心。

　　大多數企業中，由于各種原因，完全依靠工程技術上的改進來預防事故既不經濟，也不現實。只有通過提高安全管理工作水平，一經過較長時間的努力，才能防止事故的發生。管理者必須認識到只要生產沒有實現高度安全化，就有發生事故及傷害的可能性，因而他們的安全活動中必須包含有針對事故因果連鎖中所有要因的控制對策。

　　在安全管理中，企業領導者的安全方針、政策及決策占有十分重要的位置。它包括生產及安全的目標，職員的配備，資料的利用，責任及職權范圍的劃分，職工的選擇、訓練、安排、指導及監督，信息傳遞，設備器材及裝置的采購、維修及設計，正常及異常時的操作規程，設備的維修保養等。

　　管理系統是隨著生產的發展而不斷發展完善的，十全十美的管理系統并不存在。由于管理上的缺欠，使得能夠導致事故的基本原因出現。

　　(2)基本原因—－起源論

　　為了從根本上預防事故，必須查明事故的基本原因，并針對查明的基本原因采取對策。

　　基本原因包括個人原因及與工作有關的原因。個人原因包括：缺乏知識或技能、動機不正確、身體上或精神上的問題等；工作方面的原因包括：操作規程不合適，設備、材料不合格，通常的磨損及異常的使用方法以及溫度、壓力、濕度、粉塵、有毒有害氣體、蒸汽，通風、噪聲、照明、周圍的狀況（容易滑倒的地面、障礙物、不可靠的支持物、有危險的物體等）等環境因素。只有找出這些基本原因，才能有效地預防事故的發生。所謂起源論是在于找出問題的基本的、背后的原因：而不僅停留在表面的現象上。只有這樣，才能實現有效的控制。

　　(3)直接原因—－征兆

　　不安全行為和不安全狀態是事故的直接原因，這一直是最重要的，必須加以追究的原因。但是，直接原因不過是基本原因的征兆，是一種表面現象。在實際工作中，如果只抓住作為表面現象的直接原因而不追究其背后隱藏的深層原因，就永遠不能從根本上杜絕事故的發生。另一方面，安全管理人員應該能夠預測及發現這些作為管理缺欠的征兆的直接原因，采取恰當的改善措施；同時，為了在經濟上及實際可能的情況下采取長期的控制對策，必須努力找出其基本原因。

　　(4)事故—－接觸

　　從實用的目的出發，往往把事故定義為最終導致人員肉體損傷、死亡、財產損失的不希望的事件。但是，越來越多的學者從能量的觀點把事故看做是人的身體或構筑物、設備與超過其閾值的能量的接觸或人體與妨礙正常生活活動的物質的接觸。于是，防止事故就是防止接觸。為了防止接觸，可以通過改進裝置、材料及設施，防止能量釋放，通過訓練、提高工人識別危險的能力，佩戴個人保護用品等來實現。

　　(5)受傷、損壞—損失

　　博德模型中的傷害包括了工傷、職業病以及對人員精神方面、神經方面或全身性的不利影響。人員傷害及財物損壞統稱為損失。

　　在許多情況下，可以采取恰當的措施使事故造成的損失最大限度地減少。如對受傷人員迅速搶救，對設備進行搶修以及平日對人員進行應急訓練等。

　　3.3亞當斯的因果連鎖理論

　　亞當斯（EdwardAdams）提出了與博德因果連鎖理論類似的理論，他把事故的直接原因、人的不安全行為及物的不安全狀態稱作現場失誤。本來，不安全行為和不安全狀態是操作者在生產過程中的錯誤行為及生產條件方面的向題。采用現場失誤這一術語，其主要目的在于提醒人們注意不安全行為及不安全狀態的性質。

　　該理論的核心在于對現場失誤的背后原因進行了深人的研究。操作者的不安全行為及生產作業中的不安全狀態等現場失誤是由于企業領導者及安全工作人員的管理失誤造成的。管理人員在管理工作中的差錯或疏忽、企業領導人決策錯誤或沒有做出決策等失誤對企業經營管理及安全工作具有決定性的影響。管理失誤反映企業管理系統中的問題，它涉及到管理體制，即如何有組織地進行管理工作，確定怎樣的管理目標，如何計劃、實現確定的目標等方面的問題。管理體制反映作為決策中心的領導人的信念、目標及規范，決定著各級管理人員安排工作的輕重緩急、工作基準及指導方針等重大問題。

　　現代因果連鎖理論把考察的范圍局限在企業內部，用以指導企業的安全工作。實際上，工業傷害事故發生的原因是很復雜的，一個國家、地區的政治、經濟、文化、科技發展水平等諸多社會因素，對傷害事故的發生和預防有著重要的影響。當然，作為基礎的原因因素的解決，已經超出了企業安全工作，甚至安全學科的研究范圍。但是，充分認識這些原因因素，綜合利用可能的科學技術、管理手段，改善間接原因因素，達到預防傷害事故的目的，卻是非常重要的。