1概述

　　隨著科技朱斷進(jìn)步與發(fā)展，企業(yè)工業(yè)化程度的提高，企業(yè)員工的勞動(dòng)生產(chǎn)模式已由傳統(tǒng)的直接操作控制生產(chǎn)設(shè)備轉(zhuǎn)化為通過(guò)控制室進(jìn)行遠(yuǎn)程自動(dòng)化監(jiān)控，尤其大型冶金、化工、發(fā)電企業(yè)，儀表監(jiān)控作業(yè)已成為最主要的作業(yè)。隨著科技進(jìn)步，系統(tǒng)設(shè)備（硬件和軟件）可靠性不斷提高，運(yùn)行環(huán)境得到很大的改善，但作為復(fù)雜社會(huì)技術(shù)系統(tǒng)極其重要的一方——人，一方面，由于其生理、心理、社會(huì)、精神等特性，既存在一些內(nèi)在弱點(diǎn)，又有極大可塑性和難以控制性；另一方面，盡管系統(tǒng)的自動(dòng)化程度提高了，但歸根結(jié)底還要由人來(lái)操作控制，要由人來(lái)設(shè)計(jì)、制造、組織、管理、維修、訓(xùn)練，要由人來(lái)決策。因而，隨著機(jī)械系統(tǒng)失效比例的下降，由人的因素誘發(fā)的事故已成為自動(dòng)化工業(yè)企業(yè)最主要的事故源之一。有資料表明，當(dāng)今世界工業(yè)企業(yè)事故中，約有85%以上直接或間接源于人的因素，因此，預(yù)防與減少人因事故已是現(xiàn)代工業(yè)企業(yè)亟待解決的重要問(wèn)題。

　　2現(xiàn)代化工業(yè)企業(yè)基本特征

　　現(xiàn)代化工業(yè)企業(yè)體現(xiàn)出以下基本特征，這些特征對(duì)系統(tǒng)中人員行為模式產(chǎn)生了極大的影響。

　　1）生產(chǎn)控制自動(dòng)化。操作人員的工作由過(guò)去以“操作”為主變?yōu)楸O(jiān)視—決策—控制。

　　由于生產(chǎn)流程連續(xù)化、過(guò)程高速化特征進(jìn)一步增強(qiáng)，人因失誤發(fā)生的可能性，尤其是后果和影響變得更大了。

　　2）系統(tǒng)更加復(fù)雜和危險(xiǎn)。大量地使用計(jì)算機(jī)使得系統(tǒng)內(nèi)人與機(jī)、各子系統(tǒng)間相互作用更加復(fù)雜、耦合更加緊密，同時(shí)使得大量的潛在危險(xiǎn)集中在較少幾人身上（如中央控制室人員）。

　　3）系統(tǒng)具有更多的防御裝置。為了防止技術(shù)失效和人為失誤對(duì)系統(tǒng)運(yùn)行安全的威脅，普遍采用了多重、多樣專(zhuān)設(shè)安全裝置。硬件系統(tǒng)的安全性進(jìn)一步提高。但另一方面，對(duì)這些安全裝置的依賴(lài)性又降低了操作人員對(duì)系統(tǒng)危險(xiǎn)性的警覺(jué)性，使人因失誤在系統(tǒng)安全性中的影響更大。

　　4）系統(tǒng)更加不透明。系統(tǒng)的高度復(fù)雜性、耦合性和大量防御裝置增加了系統(tǒng)內(nèi)部行為的模糊性，管理人員、維護(hù)人員、操作人員經(jīng)常不知道系統(tǒng)內(nèi)正在發(fā)生什么，也不理解系統(tǒng)可以做什么，地相關(guān)人員的知識(shí)和技能要求進(jìn)一步提高。

　　3儀表監(jiān)控人員行為模型

　　高度自動(dòng)化企業(yè)（復(fù)雜人—機(jī)系統(tǒng)）操作人員在長(zhǎng)期訓(xùn)練及現(xiàn)場(chǎng)體驗(yàn)所獲得的知識(shí)、技

　　能和操作規(guī)程的基礎(chǔ)上，通過(guò)控制臺(tái)把握系統(tǒng)工作狀況，進(jìn)行相應(yīng)的控制操作。這種復(fù)雜人—機(jī)系統(tǒng)的運(yùn)行過(guò)程為：通過(guò)儀表、視聽(tīng)顯示裝置將系統(tǒng)的運(yùn)行狀態(tài)信息傳送給操作人員，操作人員通過(guò)認(rèn)知處理后，作出控制操作。其特征是“監(jiān)視—確認(rèn)—控制”。操作人員的基本認(rèn)知行為模型將人員的行為分為以下三個(gè)類(lèi)型：

　　（1）技能型行為（skill）：是指在信息輸入與人的反應(yīng)間存在非常密切的耦合關(guān)系，主要表征為它幾乎不需要人對(duì)所獲取的信息進(jìn)行解釋即可下意識(shí)地給予反應(yīng)操作。

　　（2）規(guī)則型行為（rule）：人員行為基于規(guī)程或程序的指導(dǎo)，處理結(jié)果直接受到其對(duì)規(guī)程/程序的理解或掌握程度。

　　（3）知識(shí)型行為（knowledge）：事件狀況超出了規(guī)程/程序的覆蓋范圍，操作人員需根據(jù)自己的知識(shí)經(jīng)驗(yàn)分析診斷和制定行動(dòng)方案。

　　4人因失誤分類(lèi)與原因分析

　　4.1人因失誤的分類(lèi)

　　在對(duì)大量人因失誤的統(tǒng)計(jì)分析基礎(chǔ)上，對(duì)人因失誤可分為以下幾大類(lèi)：

　　（1）辨別失誤（11%）：信息輸入時(shí)的失誤，包含知覺(jué)、機(jī)能、空間、時(shí)間等方面的錯(cuò)覺(jué)；

　　（2）程序組合失誤（5%）：程序內(nèi)各要素順序混亂而產(chǎn)生的失誤；

　　（3）檢出失誤（20%）：在操作行為序列中關(guān)鍵點(diǎn)的失誤；

　　（4）子程序失誤（18%）：如在行為序列中插入不必要?jiǎng)幼鳎?/p>

　　（5）記憶失誤（40%）：忘卻了以前的行為或計(jì)劃；

　　（6）其它失誤（6%）：其它失誤性行為。

　　4.2人因失誤的原因分析

　　人因事件分析中，事件的直接原因較易找出，但其內(nèi)在的根本原因卻不容易發(fā)現(xiàn)，基本的人因失誤原因因素主要包括以下幾大方面：

　　1.職業(yè)適應(yīng)性因素：作業(yè)人員在生理、認(rèn)知能力、心理、性格等方面是否符合崗位要求。

　　解決這一問(wèn)題的方法在于通過(guò)科學(xué)合理的人員選拔，保證工作人員（尤其是安全重要相關(guān)特殊崗位人員）的職業(yè)適應(yīng)性情況滿(mǎn)足崗位需要，這一工作在航空、航天、核工業(yè)領(lǐng)域的飛行員、宇航員和核電廠操縱員的選拔中得到應(yīng)用，近年來(lái)也逐漸引起化工、電力、冶金等普通工業(yè)企業(yè)的認(rèn)同。

　　2.知識(shí)與技能因素：作業(yè)者的專(zhuān)業(yè)知識(shí)與實(shí)際操作技能的好壞直接影響系統(tǒng)的安全運(yùn)行。規(guī)程與操作技能的熟悉程度直接影響工作速度和操作成功率；專(zhuān)業(yè)知識(shí)的缺乏將直接影響其對(duì)系統(tǒng)的認(rèn)識(shí)與規(guī)程的理解，尤其當(dāng)事故狀態(tài)超出規(guī)程的覆蓋范圍狀況時(shí)作業(yè)人員的知識(shí)將決定其對(duì)事故狀態(tài)的判斷和操作行為的決策并決定事故控制處理的成敗。

　　3.工作負(fù)荷因素：包括不恰當(dāng)?shù)墓ぷ髫?fù)荷（包括體能、心理應(yīng)激水平、信息輸入/出數(shù)量和速率、精神狀態(tài)等因素）和員工職業(yè)健康狀況不滿(mǎn)足工作要求。

　　4.組織管理因素：是否有健康的安全生產(chǎn)制度并得以實(shí)施，勞動(dòng)組織是否合理，安全文化與職業(yè)技能培訓(xùn)是否足夠，組織及班組的凝聚力和溝通狀況，激勵(lì)機(jī)制的有效性等因素均對(duì)人因失誤構(gòu)成影響，從而成為人因事故的主要誘因。

　　5.人機(jī)界面設(shè)計(jì)：人機(jī)界面的好壞直接影響人員信息的獲取與操作的績(jī)效從而對(duì)人因失誤造成影響。機(jī)器的信息輸出是否符合人的特性，能否保證操作人員迅速、準(zhǔn)確獲取信息；操縱機(jī)構(gòu)否符合人的生理特點(diǎn)和習(xí)慣方式、是否具有足夠的安全防護(hù)裝置來(lái)保證人員和系統(tǒng)的安全是人機(jī)界面設(shè)計(jì)中應(yīng)著重考慮的問(wèn)題。

　　5人因失誤防范策略

　　5.1推行科學(xué)有效的人員選拔制度

　　由于系統(tǒng)的高度自動(dòng)化，某些重要安全相關(guān)崗位工作人員（如：主控室監(jiān)控人員、主要

　　系統(tǒng)檢修、維護(hù)人員）的行為對(duì)系統(tǒng)的安全負(fù)有主要責(zé)任，如何針對(duì)特殊崗位的需求，選拔在知識(shí)、技能、生理、心理和性格等各方面合格的人員已成為一項(xiàng)復(fù)雜的專(zhuān)業(yè)性工作，其中人員的心理素質(zhì)、團(tuán)隊(duì)精神、溝通能力以及在緊急狀況下人員的行為特性等個(gè)體因素通過(guò)科學(xué)的職業(yè)適應(yīng)性檢測(cè)可得到適當(dāng)?shù)暮Y選，其對(duì)事故的防范與處理中的作用已得到了越來(lái)越多的重視和認(rèn)同。用科學(xué)、客觀的人員選拔方法取代傳統(tǒng)的憑主觀感覺(jué)與經(jīng)驗(yàn)的人事選拔制度已成為必然。

　　5.2強(qiáng)化安全教育與專(zhuān)業(yè)技能培訓(xùn)

　　安全教育與培訓(xùn)包括安全法規(guī)與制度、安全知識(shí)和安全文化培育。培養(yǎng)操作人員自覺(jué)遵守安全法規(guī)，養(yǎng)成嚴(yán)謹(jǐn)、細(xì)致的工作作風(fēng)，潛心培育和提高員工的安全意識(shí)，提升企業(yè)的安全文化水平。

　　制定并實(shí)施完善的崗前、在崗人員培訓(xùn)、再培訓(xùn)制度，保證在崗工作人員具有滿(mǎn)足崗位需要的知識(shí)和勞動(dòng)技能。提高員工在工作中尤其是在事故狀況下的判斷、預(yù)測(cè)和處理能力，提升安全技能，對(duì)有效減少人因事件有著顯著作用。

　　5.3強(qiáng)化安全管理

　　通過(guò)安全管理措施，合理安排組織生產(chǎn)；健全和實(shí)施作業(yè)規(guī)程與生產(chǎn)審批制度，對(duì)安全重要相關(guān)的操作實(shí)行合理的監(jiān)督核查，確保關(guān)鍵操作的正確。通過(guò)行之有效的人因事件分析（如：人的可靠性分析HRA，人因事件根本原因分析等）了解人因失誤的薄弱環(huán)節(jié)和引發(fā)人因失誤的根本原因，并通過(guò)有效經(jīng)驗(yàn)反饋體系，及時(shí)有效地將分析研究結(jié)果饋到生產(chǎn)實(shí)際中，從而達(dá)到防范人因失誤的目的。

　　5.4改善人機(jī)系統(tǒng)安全狀況，提高人機(jī)系統(tǒng)整體的可靠性

　　人、機(jī)、環(huán)境是系統(tǒng)不可分割的整體的一部分，其整體可靠性與三者及其相互間的交集的優(yōu)化狀況密切相關(guān)。從系統(tǒng)的高度審視系統(tǒng)的安全水平，通過(guò)增設(shè)機(jī)器安全防護(hù)設(shè)施、警燈、警鈴、警示標(biāo)志；改善人機(jī)界面狀況和環(huán)境因素（如：通風(fēng)、照明、溫度國(guó)等），從而達(dá)到提高系統(tǒng)可靠性的目的。

　　5.5建立多重防御體系

　　對(duì)于復(fù)雜社會(huì)技術(shù)系統(tǒng)人因事故的防范采取以往基于“多米諾骨牌原理”的策略可能已無(wú)能為力，而必須采取技術(shù)手段、組織手段、文化手段融為一體的縱深防御策略，任何單位的或孤立的措施都將是無(wú)效的。

　　通過(guò)建立多層重疊設(shè)置的安全防護(hù)系統(tǒng)構(gòu)成多道防線，使得即使某一防線失效也能被其他防線彌補(bǔ)或糾正。將技術(shù)手段與組織手段、文化手段相結(jié)合，從管理決策、組織、技術(shù)、事故分析與減少、反饋等過(guò)程和層面構(gòu)建主動(dòng)型人因事故縱深防御系統(tǒng)，主動(dòng)去探查與辨識(shí)可能的人因事故，并采取技術(shù)、組織和文化相結(jié)合的措施去減少和預(yù)防。

　　6結(jié)束語(yǔ)

　　人因失誤的分析與預(yù)防作為現(xiàn)代化企業(yè)安全的主要影響因素，目前應(yīng)用尚主要局限于航空、航天、核工業(yè)等少數(shù)企業(yè)中，在一般工礦企業(yè)中的研究和應(yīng)用還不普遍，由于人因失誤而引發(fā)的安全事故也未能引起足夠的重視，人因失誤還表現(xiàn)出較高斬重復(fù)性，較多表現(xiàn)為安全教育與管理不足、員工安全意識(shí)淡漠。研究和探索人因失誤的機(jī)理，采取積極防范策略，減少人因事件的發(fā)生是有效提高系統(tǒng)安全的有效途徑。