（一）事故經過

　　某公司聚氯乙烯分廠聚合崗位計劃對2#聚合釜進行清理，2006年9月11日早上，在2＃聚合釜出完料，副段長楊××請示過領導后，安排當班班長謝××抽真空置換，準備開人孔蓋清釜。9:00左右，楊××、謝××、焦××三人打開人孔蓋鎖，然后焦××操作人孔蓋氣缸按鈕，人孔蓋沒有動作。9:10左右，楊××、姚××、趙××用撬杠撬開人孔蓋，當人孔蓋升起約300mm時，班長謝××右腳踩在人孔邊沿上，準備跨過人孔到氣缸側拉人孔蓋，這時撬杠突然脫落，人孔蓋砸到謝××的右腳上，將謝××右腳中趾、無名趾砸傷。 

　　（二）原因分析

　　1．班長謝××等人未進行作業前危害辨識，在人孔蓋氣缸開啟不靈活的情況下，使用鋼管做撬杠撬動人孔蓋，且將右腳踩在剛起升人孔蓋的人孔邊沿上，是造成事故的直接原因。

　　2．設備附件存在缺陷，人孔蓋氣缸開啟不靈活，是造成事故的間接原因。

　　3．工藝操作規程不健全，沒有開啟聚合釜人孔蓋的操作法，是造成事故的重要原因。

　　（三）防范措施

　　1．制定完善聚合釜人孔蓋啟閉操作規程，讓職工操作有依有據。

　　2．對開啟不靈活的聚合釜人孔蓋逐一進行檢查檢修，消除設備安全隱患。

　　3．加強各級人員的安全責任，特別是段長、班組長的安全責任，安管人員要加大檢查力度，及時制止違章作業。