1、事故簡要經(jīng)過

　　2008年6月11日上午7：00左右，煉鋼丙班作業(yè)長楊某接煉鋼廠生產(chǎn)工程師李某通知，下班后組織本班員工到廢鋼池?fù)焓皬U鋼。8：15分當(dāng)班人員47人到廢鋼池邊集合，隨后員工相繼進入廢鋼池東側(cè)，開始撿拾廢鋼， 8：20分，5#天車止檔自15米高處突然墜落，砸在爐前工陳某的頭部（安全帽上有沖擊的裂痕），現(xiàn)場人員組織將其送往縣醫(yī)院搶救，經(jīng)搶救無效死亡。

　　2、事故原因分析

　　直接原因 

　�。�1）、由于軌道受區(qū)域空間限制，使用的槽鋼較小，止檔擋板體抗沖擊能力不足。設(shè)計結(jié)構(gòu)性的缺陷是造成此次事故的主要原因。

　　（2）、由于焊接質(zhì)量存在問題，焊接強度不夠， 在6月10日上午5#天車止擋擋板安裝完成后，至5月11日上午事發(fā)期間，由于受天車緩沖器撞擊，導(dǎo)致?lián)醢暹B接處焊口開焊，在天車運行及廠房振動影響下脫落，嚴(yán)重違反了《起重機械安全管理規(guī)程》中“起重機運行軌道的端部及起重機小車運行軌道的端部均應(yīng)設(shè)置軌道端部止擋體，止擋體應(yīng)有足夠的強度和牢固性，以防止被起重機撞壞出現(xiàn)起重機或小車脫軌而發(fā)生事故”的規(guī)定，是造成此次事故的又一主要原因。

　　間接原因

　�。�1）、日常點檢和維修、崗位巡檢未及時發(fā)現(xiàn)開焊現(xiàn)象，是造成此次事故的次要原因。

　　（2）、天車止檔擋板安裝時，未同時安裝安全尺式撞塊，導(dǎo)致天車運行限位開關(guān)失靈前沖，未能有效降低天車對止擋板的撞擊頻次和撞擊強度。

　　1事故教訓(xùn)與啟示（或預(yù)防措施）

　�。�1）、對特種作業(yè)人員進行崗位操作技能培訓(xùn)，對作業(yè)指導(dǎo)書進行規(guī)范，重點檢修項目必須有專業(yè)管理師作現(xiàn)場監(jiān)督指導(dǎo)和驗收。

　　（2）、修訂點檢項目表，明確點檢范圍和頻次。對點檢、崗位巡檢人員進行點檢定修管理制度流程和點檢技能培訓(xùn)，并嚴(yán)格考核，對不合格人員予與淘汰。重點檢修項目方案，必須按程序進行審查論證，杜絕無資質(zhì)人員私自設(shè)計。

　�。�3）、公司組織專業(yè)檢查組，對天車的安全防護設(shè)施，進行全面檢查，存在隱患，立即整改。

　　（4）、采取分區(qū)檢查和專業(yè)檢查相結(jié)合的方式，開展公司范圍內(nèi)的隱患排查專項行動，明確隱患整改責(zé)任人和整改期限，限期整改。

　�。�5）、工程技改在施工前，必須通知生產(chǎn)處、設(shè)備處、能源中心、檢修中心及相關(guān)單位現(xiàn)場確認(rèn)后，方可技改施工。