美國每天有數以千計的事故發生，人的疏忽、設備的故障、補給的中斷、環境的變化引發大量事故。事故調查確定事故發生的原因和過程。利用事故調查所得到的信息，可以預防類似的和更大的災難發生。事故調查的目的是預防，不是為了追究責任。
　　事故是指導致人員傷害或財產損失的意外事件。幾乎不需要治療的人員傷害屬輕微事故；導致人員死亡或全部、部分能力的永久性、臨時性喪失則為嚴重事故。同樣，財產損失也分為輕微的和嚴重的。不管事故的人員傷害和財產損失程度如何，所有的事故都要進行調查。
　　對完成任務產生不良影響的事件很多，事故只是其中之一，下面討論的事故調查程序同樣適合于其他的事件。本文將向讀者介紹美國事故調查的基本程序和事故分析技術。

事故的原因和預防
　　事故通常是復雜的，一個事故的發生可能會有10種或更多的原因，事故原因一般可以分為三個層次。
　　事故往往是由于人或物體受到一個不能吸收的能量或危險物質引起的，這個失去控制的能量或危險物質就是造成事故的直接原因，即事故的最低層次的原因。事故的直接原因通常又是由一個或多個不安全行為或不安全條件引起，這種不安全的行為或不安全條件是事故的間接原因，又稱為事故第二個層次的原因。不安全的行為和不安全的條件經常可歸咎于不合理的管理政策和決定，或個人和環境的因素，這就是事故的第三個層次原因，即事故的基本原因。如下圖所示。

調查程序
　　用于調查特定事故的實際程序取決于事故的性質，應由具有司法管轄權的機構決定相應程序，通常由負責的官員指定某一個人負責組織開展調查，調查的步驟如下：
　　1.確立事故的范圍。
　　2.選擇調查員，給每一名調查員指派專門的任務（最好是書面形式）。
　　3.為調查隊員們召開一個事故簡介會，內容包括：事故描述（包括損失估算）；正常操作程序；地圖（本地和本區域）；事故現場位置；目擊者名單；事故之前的事件。
　　4.到事故現場以取得最新信息。
　　5.事故現場勘察檢查。包括兩方面：保護現場，除非存在進一步的危險因素，否則不要使現場改變；畫出必要的草圖，對現場進行拍照，小心地標注好有關物品，并做好精確的記錄。
　　6.與每一個受害者和目擊者面談，并與事故前在現場或事故后馬上到達現場的人面談，做好面談的詳細記錄，如果有需要并得到許可，可以用錄音機錄音。
　　7.確定事故發生前的異常事件；確定異常事件出現的位置；確定第一次出現異常的事件的時間；確定異常事件是怎么發生的。
　　8.分析第7步取得的數據，如有必要時重復之前的某些步驟。
　　9.確定事故為什么會發生；確定可能的事件順序和可能的事故原因（直接、間接、基本）；確定替換的順序。
　　10.對照第7步取得的數據檢查每一種順序。
　　11.確定最可能的事件順序和最可能的原因。
　　12.貼出一份調查簡報。
　　13.準備一份總結性報告，包括防止類似事故重復發生的建議，并按有關要求將報告分發。
　　當所有資料分析完成，并形成最后報告，事故調查才告結束。實際操作中，調查工作、資料分析和準備報告是可以同時進行的。

證據收集
　　事故調查中要從多種渠道收集證據，可從目擊者那里得到信息，也可從查閱的記錄中得到信息。事故之后應盡可能早地與目擊者面談。第一時間對未發生改變的事故現場進行檢查，對事故現場繪圖和照相，在圖上記錄有關數據，復制有關文件，包括正常的操作程序、流程圖、維修記錄表格，其中事故前的問題和異常報告最為有用。在不能撕頁的筆記本上進行完整和準確的記錄。記錄事故前的狀況、事故發生中各事件的順序和事故后的狀況。此外，記錄受害者、目擊者和機器、能量或有害物質的位置。
　　在某些調查中，一些特殊的物理、化學定律、原理和性質可以解析事件發生的順序，在事故調查中所記錄下的某些規律和后來的資料分析也可能用于解析事故的發生。此外，在調查中為取得數據可能需要這些定理、原理和性質的分析，這些分析可以作為最終報告的附件。

面談（詢問）
　　1.指定小組的發問人；
　　2.盡可能快地從所有目擊者那里得到初步敘述；
　　3.在事故總圖上標出每一位目擊者的位置（包括其視線方向）；
　　4.安排合適的時間和地點與目擊者交談；
　　5.解釋事故調查的目的是預防事故，減輕目擊者的精神緊張；
　　6.禮貌地、體諒別人地聆聽，減輕目擊者的拘謹；
　　7.作記錄時不要使目擊者分心，只有得到目擊者同意才能使用錄音機；
　　8.使用略圖和圖表幫助目擊者表述；
　　9.強調直接觀察的區域，標明哪些是道聽途說的事情；
　　10.務求真實，不與目擊者辯論；
　　11.使用目擊者描述的詞語記錄其所觀察到的情形，不要把其他詞語“塞進”目擊者的口中；
　　12.小心地提問，并確保目擊者理解問題；
　　13.記錄每個目擊者的情況（姓名、地址、職業、經驗等）；
　　14.為每個目擊者提供一份陳述記錄，讓目擊者簽署確認這份記錄是很有必要的。
　　在與所有目擊者面談后，調查組應分析每一目擊者的陳述，可能需要與一個或多個目擊者重新面談，以確認或澄清關鍵的問題。當目擊者的陳述是相互矛盾時，調查人員應按邏輯順序組合有效的陳述，并與現場取得的信息結合起來分析。
　　值得注意的是：面對某一種刺激，不是所有的人都有同樣的反應。例如：一個接近現場的目擊者的陳述可能與一個遠距離目擊者完全不同。有一些目擊者在與其他人討論后可能改變他的陳述，這一改變的理由可能是了解真相的額外線索。目擊者可能由于創傷的原因而不能回憶事故的詳細情形。與調查結果有利害關系的目擊者可能提供有偏見的陳述。最后，每個目擊者的視力、聽力、反應時間和綜合條件可能影響其觀察力。某一目擊者可能疏忽了整個事故發生的順序，其原因可能是沒有細心觀察或沒有認識到事故發生中順序的重要性。

事故分析方法
　　事故反映出的問題必須通過調查解決。一些固定的程序可以解決各種復雜的問題，下面重點討論兩種最常用的方法，偏離分析法和崗位安全分析法。
　　1.偏離分析法
正如其名，這項技術強調偏離。為了解決一個問題，調查者必須尋找偏離正常的事件（偏離事件），考慮到所有問題都是意料之外的偏離所造成的。利用偏離分析可以找到問題的原因。偏離分析法的步驟如下：
　　問題定義（發生了什么？）→正常的情況是怎樣的（本來應該是怎樣？）→標識、定位和描述偏離事件（偏離事件及其發生的位置和時間、偏離的范圍）→說明受到偏離事件影響的是那些事件→確定偏離事件的獨特特性→列出產生偏離事件的各種原因→選擇最可能的原因。
　　2.崗位安全分析法（JSA）
　　崗位安全分析法（JSA）是許多現有的事故預防程序中的一部分。JSA通常將一個崗位的工作分解為多個基本環節，標識每一個環節有關的危險，找出控制每一項危險的方法。一份JSA表格列出每一個環節、相關危險及控制方法。如果JSA方法在發生事故的崗位上已經實施，在調查過程中應按JSA方法重新檢查。如果發生事故的崗位沒有實施JSA方法，則可在事故調查中采用JSA方法來決定導致事故的事件和條件。

調查報告
　　在調查報告完成并提交給有關人員之前，調查工作并未結束。在很多情況下可以使用專門的報告格式，還有一些情況下可能需要一份補充的報告。事故調查報告應非常詳細，包括封面、標題、摘要、目錄、敘述部分、可能的原因討論、結論和建議等。
　　正式調查報告中可按下列綱要書寫：
　　①背景資料。包括：事故發生的時間、地點；事故涉及到的人和物；操作人員和其他目擊證人。
　　②事故的描述。包括：事故中各個事件發生順序；損壞程度；事故類型；失控能量或有害物質的作用和來源。
　　③討論（事故分析：怎樣發生和為什么會發生）。包括：直接原因（能量、有害物質）；間接原因（不安全的行為和條件）；基本原因（管理政策、人員或環境因素）。
　　④防止再次發生事故的建議（即時的和長遠的措施）。包括：基本原因；間接原因；直接原因（如減少數量、保護設備或結構）。