為深刻吸取×××電站2010年9月××日10kV 開關柜人身觸電事故的沉痛教訓，有力貫徹公司領導關于發生本次事故存在12 個管理“不到位”的指示精神，×××部中層領導、專責立即行動，按照公司“安全責任反思周”活動的要求，對照各自崗位安全職責和2010年9月××日人身觸電事故所反映出安全生產管理所存在問題,深入查找、反思過去安全工作的不足（存在的系統性問題與安全管理問題），寫出了個人反思材料，在討論中，一致認為，只有強抓嚴管，將提升職工安全意識作為單位安全生產管理的落腳點、作為單位“安全本質工程”首要任務來抓。只有提升職工安全責任意識，才能有效促進職工安全行為的轉變，從而改善施工作業環境，努力實現安全生產形勢的徹底好轉，從而確保本單位、公司安全基礎得到進一步夯實。下面將本單位集體討論情況向公司匯報如下：
一、單位在安全職責的履行上主要差距在哪里？
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序號 |
差距 |
整改計劃 |
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1 |
安全生產“五同時”工作存在不足，表現在設備檢修安全組織措施審核不細和現場安全防護措施的執行上。 |
今年將詳細檢查重要危險部分組織及防范措施的正確和完善，關鍵做好現場防范措施的檢查執行。強抓KYT活動的規范開展，并將其視為各項單元作業的開工令。 |
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2 |
安全管理工作細節上有差距 |
在今冬明春設備檢修工作中做到： a 強抓施工現場安全防護設施的設置和個人安全防護用品規范使用的同時，利用部門會議、參加班組安全活動、KYT活動檢查評比等形式，宣講重要危險點安全防護措施設置的必要性和重要性，引導、提升職工安全意識； b 在交叉、多層、多作業小組、多工種的組織、協調上將安全放在首要位置，確保安全； c 安全工作做到閉環管理，具體以檢查、指導安全防范措施正確執行為主重，考核為輔助手段； d 重視和加強勞動保護，改善施工環境（通風、防粉塵、煙霧），減少、降低作業危害，確保職工身心健康。 |
二、單位在安全管理的不足和整改措施
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序號 |
不足 |
整改措施 |
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1 |
在工期緊、工作任務繁重時，對安全隱患督促檢查不夠。 |
嚴格按照安全文明施工規范和與電廠簽訂的今冬明春設備檢修安全協議以及NOSA要求，作好安全隱患的排查及隱患治理的督促檢查工作。 |
三、單位在強化安全管理上提了的建議、主意有哪些？
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序號 |
強化安全管理的建議、主意 |
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1 |
2008～2009年，針對員工在開展KYT活動中用語不規范等問題，在制訂×××部KYT活動標準用語卡的基礎上首創了《×××部傷害預知預警KYT活動便攜手冊》，為規范KYT活動的開展和提高了員工的安全意識，起到了較好的效果。 |
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2 |
在開關站塔架、構件防墜落裝置的安裝過程中，為避免墜落現象的發生，與作業人員、作業班組、相關技術專責共同探討后，強制塔架上使用的定滑輪必須使用整體吊環式滑輪，有效的控制了防墜落裝置安裝中墜落險情的發生。 |
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3 |
去冬今春設備檢修培訓工作，為每一位輔助工選擇師傅的同時，要求師傅全面負責徒弟的安全培訓，較好地規避了輔助工安全技能較低的風險。 |
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4 |
２０１０年針對輔助用工的增加，管理難度的上升，提出了班組項目小組組長負責制的設想，即項目小組組員基本固定，組長對小組成員的安全教育、技能培訓、思想意識、工作生活等進行日常的管理和關注，并及時和班長或部門領導交換意見，這樣即方便持續性的進行教育培訓，又能有效的凝聚小團隊的戰斗力。 |
四、單位對9×× 事故原因的見解及公司要從中吸取哪些教訓？
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序號 |
單位對9××事故原因的見解 |
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1 |
工作負責人履責不到位：離開未交待現場負責人；未對新加入的成員未進行安全交底。 |
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2 |
KYT活動未認真開展：當事人缺乏辨識電擊傷害的技能。 |
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3 |
當工作內容增加（變化）后，應單獨開具工作票，實際內容超出工作票明確的工作內容。 |
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4 |
存在越級指揮，在收到任務指令后，同級之間溝通不到位。 |
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5 |
三分三運轉后，公司職工有相當部分對生產系統不夠熟悉，技術培訓不能只解決怎么干的問題，還要解決為什么這樣做，不這樣做有哪些危害；工作總票制一定程度上削弱了電廠在安全方面所擔負的責任，另一方面公司職工始終是在從事不熟悉的環境作業，安全風險相對較大。 |
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6 |
生產協調會應在現場召開，不應在會議室（辦公室）進行（分析會例外），它導致管理者安全責任有缺失現象。 |
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序號 |
公司要從中吸取哪些教訓 |
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1 |
安全、技術培訓應涵蓋電站運行的整個系統，包括輔助系統，雖然近年我們的檢修范圍未涉及這些設備。 |
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2 |
職能部門到現場后，檢查中發現的問題只要不是危及安全生產的，應直接與生產單位現場負責人溝通，不要直接在現場安排人員立即完成整改，容易形成越級現象。 |
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3 |
工作負責人的人選不恰當：工作負責人工可能對工作環境的系統運行情況不清楚，同時開關柜的工作主要是電氣一次工作，但工作負責人是電氣二次人員。 |
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4 |
工作負責人履責不到位：離開未交待現場負責人，現場出現無監護人的狀況，容易引發事故；未意識到工作班成員的變動是否合適，對新加入的成員未進行單獨交待，尤其是對帶電部位的交待。 |
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5 |
KYT活動未認真開展：從事故過程看，當事人不清楚開關的具體帶電情況，沒有充分辨識到電擊傷害的危險因素，未采取防范措施。 |
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6 |
可以看做無票作業（個人看法）：當工作內容增加后（與原工作票內容不同），應單獨開具工作票，但實際情況是用原來的工作票在做票上未明確的工作內容。 |
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7 |
各類安全活動、學習領導、普通職工都應本人簽名，不能代簽。 |
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8 |
應急救援預案的功能演練應在各工種、工種之間進行（切忌形式主義），實際上就是各工種定期（每月1-2次）反事故演練。 |
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9 |
新提升的生產管理人員應適當延長在班組工作時間，管理人員應多從會干、實際經驗較豐富的人員中提拔，會說不會干、會干不能解決疑難問題者安全生產管理權威性建立時間較長（欺上瞞下是其工作方法之一）。 |
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10 |
多工種交叉或混合作業的復雜的施工現場，明確唯一的工作（協調人）聯系人，其他人員不得指揮，有利于統一信號、統一口令，使設備檢修、改造的組織、協調、配合緊密有序。 |
五、事故為什么總在我們單位發生？
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序號 |
事故原因 |
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1 |
職工的綜合素質還需要提高，尤其是職業規劃停滯不前現象不容樂觀，導致管理者強抓嚴管擔心職工怨氣而抱有僥幸心理。 |
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2 |
培訓的有效性不夠，不應只注重質量（怎么干），應增添電廠生產系統安全和輔助設備安全的培訓。 |
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3 |
流域檢修公司職工隨時在不熟悉的工作環境作業（職工身心稍有偏差易發生事故） |
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4 |
輔助工、臨時用工給公司安全生產增添新的風險 |
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5
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