1.事故的直接原因:煉鋼車間吊運鋼水包的起重機主鉤在下降作業時,控制回路中的一個聯鎖常閉輔助觸點銹蝕斷開,致使驅動電動機失電;電氣系統設計缺陷,制動器未能自動抱閘,導致鋼水包失控下墜;制動器制動力矩嚴重不足,未能有效阻止鋼水包繼續失控下墜,鋼水包撞擊澆注臺車后落地傾覆,鋼水涌向被錯誤選定為班前會地點的工具間。
2.事故的主要原因是:
一是清河特殊鋼有限公司的煉鋼車間無正規工藝設計,未按要求選用冶金鑄造專用起重機,違規在真空爐平臺下方修建工具間,起重機安全管理混亂,起重機司機無特種作業人員操作證,車間作業現場混亂,制定的應急預案操作性不強。
二是鐵嶺開原市起重機器修造廠不具備生產80噸通用橋式起重機的資質,超許可范圍生產。
三是鐵嶺市特種設備監督檢驗所未按規定進行檢驗,便出具監督、驗收檢驗合格報告。
四是安全評價單位遼寧省石油化工規劃設計院在事故起重機等特種設備技術資料不全、冶煉生產線及輔助設施存在重大安全隱患的情況下,出具了安全現狀基本符合國家有關規范、標準和規定要求的結論。
五是鐵嶺市質量技術監督局清河分局未認真履行特種設備監察職責,安全監管不力。
六是清河區安全監管局監管不力。
七是當地政府對安全生產工作重視不夠,對存在的問題失察。
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