事故時間：2009年8月8日21時35分，

　　事故類別：機械傷害

　　傷亡情況：一人重傷

　　事故經過：

　　2009年8月8日攀鋼集團攀枝花鋼釩有限公司冷軋廠精整車間丙作業區縱切丙班上中班（上班時間8月8日17：00—9日0：00），8月8日16：45該班在現場原車間辦公樓下重卷/縱切交接班室集中重卷、縱切機組兩個作業小組召開班前會，由丙班代班長尹×（當班班長安萬新休假）主持，當班應到人數6人，實到人數5人（安××休假未能參加班前會），班前會對當班工作任務進行了分配，開展了標準化固化卡、KYT活動及并提出了相關作業安全環保要求。

　　21：30分左右，冷軋廠精整車間丙作業區精整工尹×在縱切機組區域作業，在生產完規格1.2*1000mm*L后，換規格為1.6*1000mm*L進行生產。此時，該機組卷取工楊××提出上廁所，于是尹×叫重卷機組主控工付×到縱切機組代楊××生產操作。當尹×、付×對生產規格為1.6*1000mm*L的帶鋼完成穿帶作業后，尹×在主控臺啟動了機組開始運行，付×就到機組尾部卷取進行打捆作業。21：35分左右，尹×從主控臺走向圓盤剪，右手戴著手套、拿著加油裝置，準備對近端圓盤剪刃進行加油。當右手舉起加油裝置向外伸出時，因右腳踩在圓盤剪鎖緊裝置旁地面，未踩穩，身體失去重心，滑倒向運行中的帶鋼，尹×立即用左手抓住圓盤剪立柱坊，大聲呼喊“停機”。此時，正在尾部進行打捆作業的付×（當時其位置為背向尹×，距縱切機組圓盤剪為17米）與正在縱切機組質檢臺旁和王×進行業務交流的生技科質檢員蔣×聽到呼救聲同時迅速跑向主控臺，付×迅速按下停機按鈕，隨即質檢員蔣×按下機組急停按鈕。機組停運后，檢查發現尹×右手卡在運行中的圓盤剪操作側第一剪刃和帶鋼膠圈之間。經現場處置急救并送攀鋼總醫院進行救治后，確診為右上肢碾壓、完全損毀傷（已截肢），構成重傷事故。

　　事故原因及性質：

　　1、直接原因

　　精整車間操作工尹×（代班長）在縱切機組運行過程中對圓盤剪剪刃進行加油，違反《精整車間生產過程安全環保補充規定》第七款“操作人員嚴禁在機組運行過程中給圓盤剪刃進行潤滑加油，嚴禁異側加油，停機加油前應預先檢查圓盤剪外地面防滑膠皮是否正常”之規定，違章作業是造成此次事故的直接原因。

　　2、間接原因

　　1）縱切機組圓盤剪區域地面因人工加油作業存在較多油污，導致地面油滑，同時沒有做好及時清理，采取的防滑措施也執行不力，致使尹×章在作業時滑倒，是造成此次事故的重要原因。

　　2）縱切機組上有高速運行的帶鋼、運轉的托輥、圓盤剪刃等轉動、傳動機械與部位，而在作業人員緊靠機組頻繁活動區域缺乏相應的安全屏護設施，沒有從設備本質安全上規避人機危險接觸，安全設施不完善是造成此次事故的次要原因。

　　（3）精整車間沒有針對此類加油簡單作業認真辯識危險因素，并從作業本質安全角度為職工設計安全的作業流程或創造安全的作業條件，且在中夜班時段疏于對職工現場作業遵章守制的執行檢查、監督，未能及時發現并有效糾正這種違章行為，車間安全管理不精細、監督檢查不力，是造成此次事故的重要管理原因。

　　（4）班組針對不停機狀態下給圓盤剪剪刃加油此種習慣性違章行為在日常沒有實施管理糾偏、查處，尹×身為代班長兼班組安全員甚至帶頭違章，事故當班針對當班工作任務開展的“KYT”活動也流于形式，班組安全基礎管理工作薄弱，是造成此次事故的另一管理原因。

　　3、事故性質

　　經調查組詳細、認真地調查分析，認為此次事故無故意、蓄意傷害的行為，屬生產安全責任事故。

　　預防措施：

　　1、冷軋廠立即將此次事故通報傳達到各科（室）、車間、班組，組織全廠各車間、科（室）領導、作業長、班組長開展安全教育，并組織各車間、班組兼職安全員分期分批到尹章事故現場，舉一反三，認真吸取事故教訓。

　　2、精整車間要立即強化對相關機組作業區域的地面油污及時清理管理，研究可靠的防滑措施。

　　3、精整車間立即對縱切機組存在的下述安全設施缺陷進行整改，同時針對縱切機組圓盤剪安全運行進行專題研究，對類似崗位存在的安全設備、操作等問題進行分析、反思、整改。

　　1）立即對圓盤剪剪刃加油潤滑方式進行改造，從根本上杜絕職工可能存在的異端加油違章行為；

　　2)圓盤剪剪刃添加潤滑油作業地面增設操作平臺；

　　3)2#側導側處增設臨時安全活動欄桿；

　　4）圓盤剪入口操作側增設屏護裝置；

　　5）精整車間對縱切機組所存在的類似問題，舉一反三，對其它機組進行檢查、整改。

　　4、針對班組基礎安全管理薄弱問題，冷軋廠專題舉辦班組長安全管理水平提高班，廠、車間兩級全面加大對班組安全管理的檢查、指導與考核工作。

　　5、結合該事故，全廠專門針對“簡單作業”進行一次系統排查，檢驗相關作業標準、管理制度是否進行了規范作業流程描述，是否制定有作業的安全依據，進而全面進行崗位作業標準的修訂與完善。