(一)事故概況

　　2005年2月14日17時15分左右，某鋼鐵有限公司焦化廠備煤車間丙班班長李某在吊卸車作業時，發現鋼繩有斷股現象，就打電話要同事劉某過來幫忙更換吊鋼繩，劉某到后，李某將小車抓斗落在指定地點準備換鋼繩，李某負責處理斷股鋼繩，劉某負責清理抓斗滑輪旁的積煤。兩人配合將鋼繩更換后，李某要劉某到操作室將小車退到煤堆貨位上，李某去小車室頂棚將斷股鋼繩放下來。隨后劉某聽到李某的動車喊話指令，按電鈴表示要動小車，聽到李某喊“可以動車”，劉某將小車由西向東開往指定位置，降落抓斗，等了一會沒見李某下來調整新鋼繩，劉某急忙從操作室來到小車頂棚，看見李某倒在小車邊板與走道防護欄桿之間，立即打電話通知值班室，并與工友一起將李某抬下，送職工醫院搶救，因李某胸部嚴重擠傷，經醫院全力搶救無效死亡。

　　(二)事故原因

　　1、李某下達啟動小車指令前，沒有及時從小車頂棚下到安全通道上，劉某動車前聽到警鈴后，確認不到位，開動小車由西向東運行過程中，李某沒等小車停穩就跨欄下車，結果被擠在小車鐵棚門外邊板與欄桿之間，是造成事故的直接原因。

　　2、焦化廠技術操作規程、作業指導書不完善，崗位配合作業確認制度不健全，沒有認真組織檢審。

　　3、龍門吊上下配合作業聯系信號，必須在司機操作室按電鈴進行聯系，而在小車上方作業人員采用喊話方式聯系，很容易受外界環境影響。李某和劉某就是因為采取這種辦法，導致事故的發生。

　　(三)預防措施

　　1、將事故通報全公司，組織職工認真討論，做到舉一反三，從中吸取教訓，提高全員安全意識。

　　2、焦化廠組織開展崗位作業指導書的檢審完善補充工作，建立健全車間、崗位之間配合作業的相關規定及確認制度。

　　3、焦化廠機動部門要增加針對龍門吊上下互相確認的有效聯系信號裝置，并建立相關制度。公司各單位要組織本單位對有類似的作業文件、制度進行查審。