一：事故經過：

　　2004年7月3日上午7：30分上班后，江西省火電建設公司在華能淮陰電廠二期工程施工現場準備將停在鍋爐與電除塵之間的KH700—2/150t液壓履帶吊（遼寧撫順挖掘機廠1995年出廠）開到電除塵外側的引風機室去吊風機設備。因擔心壓壞電廠新修的柏油馬路，決定從電除塵與施工變壓器房中間的通道開過去。這段通道上擺放著一些設備，需要吊開才能開過去。起重指揮段小來指揮150T履帶吊司機胡正輝將通道內的設備吊開。現場作業采用主臂工況，起重臂長69米。9：40左右，當吊車吊完最后一件設備時起重臂吊裝角度在50度左右。段小來指揮起鉤后就未再指揮。胡正輝將起重臂起升到68度左右，然后磨車將吊車調整到行走方向，前進了2米左右，認為繼續行走可能會碰到左側變壓器房邊上的臨時圍欄，就停車要段小來搬開欄桿，并下車走到段小來搬圍欄處。再走到左前方修路處，看看土鏟平沒有（該位置離吊車駕駛室約26米遠），然后朝回走，當走到一半時突然聽到響聲，看見起重臂豎起來了，胡正輝趕快跑向吊車，到了駕駛室邊起重臂就向后倒了下去，這時約10：05左右，（據胡正輝自述他離開駕駛室到出事約2至3分鐘，經事后模擬演示，這個過程約2分鐘左右）。這時淮安新城建筑公司給東北電建四公司運磚的一輛手扶拖拉機正從吊車后經過，吊車起重臂向后倒下去，前部擱在鍋爐擴建端外空地上放置的鋼梁上，中部打在手扶拖拉機車廂上。手扶拖拉機駕駛位有司機1人，車廂上裝了磚，還坐了搬運工1人，其中江蘇新城建筑安裝工程有限公司農民工沈從飛（男，43歲）躲閃不及被擠壓在車廂上，在送往醫院搶救的路上不幸身亡。

　　二、事故原因分析：

　　（一）直接原因：

　　1、吊車司機胡正輝在起升起重臂后及離開駕駛室時沒有認真檢查起重臂操作桿是否處于零位及起重臂起升狀況，離開駕駛室時違反安全操作規程，沒有停止發動機，從而造成起重臂過卷后傾，導致事故，這是造成事故的主要原因。

　　2、150T履帶吊上裝有起重臂防后傾安全保護裝置，當起重臂達到78度時，該裝置能自動切斷操作系統油路，防止后傾。機械化公司定期對這套裝置進行過檢查，當年6月30日作業前這臺吊車的另一個司機也試過，安全保護裝置能正常動作。但是事故發生時該裝置不動作，失去了安全保護作用，這是造成事故的主要原因之一（經事故調查組事后檢測發現，防后傾安全保護裝置中的電磁閥損壞）。

　　3、起重指揮段小來在指揮吊完通道內的設備后，任由胡正輝自己操作，未盡到指揮和監督的職責。

　　4、起重臂根部折斷處焊縫存在漏焊、氣孔、未焊透等焊接質量問題，減少了起重臂根部的強度。（撫順挖掘機廠制造質量問題）

　　（二）間接原因：

　　1、項目部及所屬各單位對施工人員的安全教育、安全監督不到位，沒能有效地杜絕和阻止違章作業；

　　2、對起重機械的安全管理及安全檢查不嚴格，沒能及時發現和消除設備缺陷。

　　三、事故預防措施：

　　1、組織全體起重機械司機重新學習安全操作規程并進行考試，不合格者下崗。

　　2、組織起重指揮重新學習有關指揮的安全操作規程及所指揮的起重機械的安全操作規程并進行考試，不合格者下崗。

　　3、對所有的起重機械按機械安全檢查表全部進行檢查，對安全保護裝置進行試驗，對查出的問題，立即組織整改。

　　4、今后起重機械司機必須按起重機日常檢查維護內容與要求堅持每天認真檢查維護起重機械。班組每周、工地每月、項目部每季至少檢查一次。每臺起重機械作業時必須有人監督。

　　5、公司派出事故整改工作組進駐淮陰項目部組織全場停產整頓。層層動員，組織全體員工認真吸取事故教訓，重新學習安全操作規程及安全管理規定，考試合格才能上崗。今后各工地每月至少組織上一次安全技術課，不斷提高員工的安全素質。

　　6、對全場認真組織安全大檢查，班組自查，工地復查，公司和項目部驗評，發現問題跟蹤糾正。

　　7、對所有的作業指導書嚴格進行審查，認真組織辨識施工過程中的危險因素，針對性地采取防范措施。施工前認真交底，施工中嚴格監督執行。

　　8、加強安全監督，項目部實行領導安全值班制度，工地專職安全員定點負責，班組堅持每天三交三查，安全科巡回檢查。每個施工場所、每臺機械設備定人負責。

　　9、施工人員與工地，工地與項目部，項目部與公司自下而上層層簽訂安全責任狀，承諾嚴格遵守安全工作規程，堅決履行安全職責。深入開展反習慣性違章活動，實行違章下崗、清退制度。

　　四、對事故責任的分析和對責任者的處理意見：

　　1、吊車司機胡正輝違反安全操作規程，在起升起重臂后及離開駕駛室時，沒有認真檢查起重臂操作桿是否處于零位及起重臂起升情況，離開駕駛室時沒有停止發動機，造成起重臂過卷后傾，應負事故主要責任，給予開除處分。

　　2、起重指揮段小來在指揮吊完通道內的設備后，任由胡正輝自己操作，未盡到指揮和監督的職責，應負事故重要責任，給予開除留用察看一年處分。

　　3、機械化公司淮陰工地副主任兼安全員史志清安全監督檢查不到位，給予記過處分。

　　4、機械化公司主任工程師兼淮陰工地負責人何明華對員工的安全教育、對機械的安全管理不到位，負有直接領導責任，給予記過處分。

　　5、機械化公司經理徐國平負間接領導責任，給予警告處分。

　　6、熱機公司淮陰工地起重負責人彭子芳對起重安全管理不力，給予警告處分。

　　7、熱機公司書記兼淮陰工地負責人羅國根對員工的安全教育、安全管理不到位，給予通報批評處分。

　　8、淮陰項目部安全科科長羅平洪安全監督檢查不力，給予記過處分。

　　9、淮陰項目部分管生產的副經理周永安安全管理不嚴，負有領導責任，給予記過處分。

　　10、淮陰項目部經理李福友安全管理不嚴，負有領導責任，給予警告處分。

　　對以上人員在給予行政處分的同時，按公司“安全獎罰規定”另行給予經濟處罰。