2010年3月10日凌晨4：20分左右，焦化公司發生一起人員機械傷害事故。事故發生后，公司立即組織相關人員對事故進行了調查，并召開事故分析會，確定事故原因，現將事故情況通報如下

　　一、事故經過：

　　2010年3月10日凌晨4：20分左右，焦化二車間生產乙班搗固工李××搗完煤餅，進行搗固機復位工作，當搗固機運行至停車位約2米處，推焦車司機楊××提前開啟了推焦車電源開關和轉換控制開關，在打開窗戶確認搗固工是否離開操作平臺時，身體部分碰到了推焦車的主令控制器，致使推焦車啟動向3#爐方向行駛，將李××擠在搗固機和搗固平臺護欄之間，推焦車司機楊小兵××聽到喊聲后立即將推焦車向4#爐方向開動。搗固工李××抓著已被擠斷的護欄被另一名搗固工接放到了推焦車平臺。

　　車間值班人員巡檢時聽見喊聲立即趕到現場，查看李××的傷勢，并于4：30分左右，組織當班員工將李××送往醫院進行初步診斷和處理，4：40分左右，公司將李送往市人民醫院進行進一步檢查和治療。經診斷，當事人右側第五根肋骨骨折、腹腔內有積液，目前當事人正在市醫學院接受治療。

　　二，原因分析：

　�。ㄒ唬┩平管囁緳C責任心不強，在搗固機還未復位，沒有接到搗固工的開車信號前，提前開啟推焦車電源開關和轉換控制開關，導致無意中碰到了推焦車主令控制器啟動了推焦車，是此次事故發生的直接原因。

　　（二）推焦車操作平臺缺少防護，員工操作時容易與主令開關發生碰撞、接觸，會導致誤操作事故發生，是此次事故發生的間接原因。

　�。ㄈ�）推焦車司機楊××于2010年2月13日轉崗從事推焦車操作崗位，2月24日獨立上崗操作，崗位變動后，車間未對其從安全、工藝及崗位操作技能等方面進行系統的轉崗培訓和上崗考試工作，是本次事故發生的主要原因。

　�。ㄋ模┸囬g在日常工作中制度落實不到位，未對轉崗、復崗人員進行有效地培訓教育和考評，對違章作業行為監督、檢查力度不夠，對本次事故負有直接管理責任。

　　（五）公司工藝技術管理不到位，崗位操作規程中未對開停車作業環節具體操作步驟進行明確，不能有效指導員工的作業行為，工藝管理上存在缺陷。

　　（六）公司、車間各級管理人員對現場作業人員安全監督、檢查不嚴格，不能及時指正員工違章操作行為，對車間培訓工作檢查、落實不到位，對本次事故負有監督、管理責任。

　　三、防范措施

　�。ㄒ唬┸囬g要及時安裝推焦車操作平臺防護欄，避免發生誤操作，同時對其余大車進行一次全面的檢查，要深層次排查管理及設備缺陷，以及時制訂整改措施，保證現場作業安全。

　�。ǘ�）由生產設備處牽頭制定三大車互動連鎖方案及搗鼓裝置與大車行走互鎖裝置，提高生產裝置的本質安全水平，在互鎖裝置未安裝之前，車間要嚴格執行條件確認單制度，經搗固工和大車司機共同簽字確認后，方可開啟電源。

　　（三）按照安全標準化實施要求，由安全環保處牽頭、認真組織開展危險源辨識、風險評價工作，將日常作業過程中存在的各類隱患進行識別，深入生產現場，制定有針對性的防范措施，實實在在提高廣大青年員工的崗位風險辨識能力。

　　（四）深入開展生產、設備隱患排查和治理，逐步建立生產、設備隱患治理機制，從提高設備本質安全性出發，杜絕因設備安全防護、附件不齊全、連鎖保護失效、設備帶病運行等設備缺陷引發的各類機械傷害事故。

　�。ㄎ澹┥�產設備處負責根據現場實際操作條件，組織車間、處室安全、生產、設備管理人員重新修訂“四大車”運行操作規程，下發組織員工學習，并把“四大車”按照特種車輛的管理要求加強管理，建立人員、設備、培訓等記錄、臺帳，確保“四大車”的運行安全。

　�。�六）車間要嚴格執行公司員工《安全教育管理規定》、《安全作業證管理規定》，對轉崗、復崗等崗位變動的員工，要按程序重新接受崗位培訓，經培訓合格換證后，方可上崗作業。

　　（七）車間定期對四大車操作人員進行崗位操作培訓，不得隨意進行人員調配，人員變動時必須上報公司。

　　（八）公司各處室、車間要加大現場監督和檢查力度，將人的不安全行為做為檢查中的重點，督促員工按“規定動作”操作、杜絕“自選動作”，確保員工養成良好的工藝操作習慣。

　　此次事故性質及其潛在后果較為嚴重，反映出當前隱患排查治理工作的深度還不夠，制度落實和現場管理存在缺陷。公司要求，各部門、車間引以為戒，認真組織人員學習此次事故，舉一反三，總結、分析日常管理中的不足，加強對本部門員工的安全教育，加大現場監督和制度執行、落實力度，深入、細致地開展隱患排查治理工作，落實整改措施，以確保公司的安全生產能夠安全、平穩的運行。