7月1日 福州電業局發生一起集控所所長嚴重違章引起的人身觸電死亡事故。為深刻吸取事故教訓，現將事故情況通報如下:

    一、事故經過

    7月1日，福州電業局地調根據申請，安排對110kV高湖變#3主變10kV側6032刀閘發熱缺陷進行消缺，因考慮白天消缺將造成用戶停電，所以安排"零點檢修"消缺。停電范圍為#3主變603開關及10kVI11段母線，3:05消缺工作結束。3:25進行高湖#3主變l0kV側603開關及l0kVIII段母線由檢修轉運行操作。操作任務由監護人劉XX、操作人王XX(女)，協助操作人黃XX三人執行。按照福州電業局各級生產管理人員監督到位標準，南郊集控所所長潘XX(死者43歲)、副所長劉X到現場加強監督。4:26操作到最后一項任務"高湖變10kV工農652開關由冷備用轉熱備用"，當操作到"合上工農6522刀閘，查確已合上"時，操作人王XX發現6522刀閘合不上，副所長劉X幫忙試合一次，仍未合上，所長潘XX讓現場人員停止操作，隨即從操作人手里取走電腦鑰匙去主控室。4:30左右，潘XX帶著電腦鑰匙返回開關室，并吩咐黃XX去取操作棒。當其他三人在開關室門口等待黃返回時，潘XX獨自一人使用電腦鑰匙將652開關下柜門打開，造成手掌對6522刀閘線路側帶電部位放電(l0kV工農線為配網手拉手線路，帶電運行)，經搶救無效，于7月1日6:30死亡。

    二、事故原因

    1.在操作10kV工農線652開關由冷備用轉熱各用工作中，南郊集控所所長潘XX不是操作票的操作人和監護人，本應按照領導到位管理制度的要求，履行管理職責，監督操作人和監護人按章辦事，但其在10kV工農線6522刀閘操作合不上時，不是按照《電力安全工作規程》(變電站和發電廠電氣部分)第2.3.6.4條"操作中發生疑問時，應立即停止操作并向發令人報告"的規定和南郊集控所現場運行規程的規定，監督操作人停止操作并匯報調度和部門領導，而是"越位"嚴重違章擅自打開6522刀閘柜門導致人身觸電，是事故發生的直接原因。

    2.現場人員劉X、劉XX、王XX、黃XX對所長潘XX從操作人手里取走電腦鑰匙，吩咐黃XX去取操作棒的違章行為沒有提出異議，沒有及時制止，是事故發生的間接原因。

    3.設備缺陷是事故發生的又一間接原因。由于6522A相刀閘動觸頭絕緣護套老化，松動后偏移，刀閘斷開時護套卡入動觸頭與刀閘接地側的靜觸頭之間，造成刀閘合閘時卡澀合不上。且該GG一lA型高壓開關柜系60年代設計的老舊產品，96年生產，97年投運;原安裝有機械程序防誤鎖，于2002年改造為微機防誤裝置，由于此型號的高壓開關柜原設計不完善，不能實現線路有電強制閉鎖。

    4.管理層對派往現場加強監督管理的人員教育不夠，到位職責對監督工作程序和要求沒有詳細規定，造成管理人員在現場違章指揮和作業，也是事故發生的間接原因。

    三、事故暴露問題

    1.管理者越位、錯位，自保互保安全意識差。集控所管理者違章并越位直接參與操作，沒有人制止也沒有人提出質疑。暴露了現場人員的盲從和在設備異常處理流程上的習慣性違章。現場管理者越位、錯位，致使操作、監護、監督關系混亂，其深層次問題也是安全意識淡薄的表現。

    2.反違章工作的深度不夠，仍然存在違章行為屢禁不止的現象。盡管公司系統認真開展了"反違章、除隱患，百日安全活動"，緊緊圍繞創無違章企業工作，實行了《安全生產紅線制度》，《違章記分制度》，《安全值日師制度》等，一手抓反違章，一手抓教育與獎懲，對生產現場的違章進行了全面的圍堵。但實際工作中對一線員工違章的查處多，對管理人員的管理性違章查處少。分析這起事故的重要原因就是作為操作現場最高管理人員的集控所所長，急于求成，自以為經驗豐富，向下越位，帶頭違章釀成嚴重后果。

    3.生產管理不嚴不細，現場組織工作不嚴密。受電網結構影響以及優質服務的要求，多年來福州電業局對配網實施"零點檢修"，即安排在夜晚負荷最低對用戶影響最小的時段，進行停電消缺。這個時段工作，人員容易產生疲勞，并且夏季高壓開關室內空氣悶熱，工作環境比較惡劣。雖然此次事故不一定是人員疲勞引起，但也暴露了我們對于這類作業考慮不周，風險估計不足，安全防范措施不到位。安全管理存在漏洞。另外雖然要求管理人員要到現場監督重要的操作，但卻出現了集控所管理者違章并越位直接參與操作，沒有人制止也沒有人提出質疑。暴露了現場人員的盲從和在設備異常處理流程上的習慣性違章。現場管理者越位、錯位，致使操作、監護、監督關系混亂，體現了管理的不嚴不細。

    4.領導人員履行安全職責不到位。各級領導人員沒有嚴格落實安全生產"嚴、細、實、新"的要求，工作不夠深入，導致安全管理要求層層衰減，現場安全管理工作出現嚴重漏洞。

    5.員工安全教育培訓不到位。今年我們提出了職工培訓教育"大培訓、大練兵、大比武"活動，開展了大量的安全教育培訓工作，如集中舉辦各種培訓班、技術技能比賽、現場"飛行考試"等等，但培訓的實際效果還是有限，培訓的針對性還不強，現場工作人員安全意識、安全能力與安全工作的要求仍存在許多差距。