2007年3月26日，×××縣供電局發生一起人身死亡事故，事故直接原因為:

　　1、3月26日35kVl仁潘線停電進行線路搖絕緣工作及潘家莊變電站側線路避雷器預試等多項工作，×××縣調值班副值調度員在線路工作票辦理終結，但變電工作未辦理工作票終結的情況下，未開具復電操作票以及在無人監護條件下，即下令興仁變對35kV仁潘線送電，導致誤送電;

　　2、潘家莊變電站現場安全措施不到位，變電值班員無票操作，并且末按照工作票要求及調度指令要求合35kV仁潘線30239線路接地刀閘;

　　3、變電值班員未按照有關規程規定辦理現場工作許可手續和交代注意事項;

　　4、變電檢修人員工作期間，在恢復35kVl仁潘線線路避雷器引流線時，擅自拆除掛在避雷器引流線線夾處的接地線，致使恢復引流線工作期間失去接地線保護。

　　事故問接原因為:

　　興仁變值班員根據調度指令在對35kV仁潘線送電時違反《×××電網調度管理規程》有關規定，在送電不成功時未向值班調度員匯報情況下，多次對線路送電，當第四次送電時，。對側變電站內接地線拆除，導致檢修人員被電擊燃燒后摔下。這是一起嚴重違反《調度管理規程》、《電業安全工作規程》、工作票制度、操作票制度以及工作現場安全措施沒有落實，現場工作人員沒有保護，調度失去監護誤送電造成的人身死亡事故;"是一起多環節、多專業、多部門、多層面的群體性違章造成的人身事故。事故暴露了×××供電局調度系統縣調值班調度員、變電站值班人員嚴重違章等一系列問題。

　　為加強貴州電網調度系統各級地調、縣調、變電站、地區小水電和小火電廠調度專業管理，現提出如下整改措施要求:

　　1、各供電局立即紐織地調、縣調、變電站運行值班人員認真學習×××縣供電局 "3•26人身死亡事故"通報，認真吸取事故暴露出來的經驗和教訓，要求進行認真討論并做好記錄，對照各部門自身工作，認真查找管理制度上、工作流程上存在的安全隱患和漏洞，提出整改措施計劃并限期完成。

　　2、各供電局立即將事故通報及通知轉發地調、縣調管轄的大用戶及地區小水電和小火電廠，要求其紐織運行值班人員認真學習。地調、縣調應根據事故暴露出來的經驗教訓，對其提出具體整改要求限期完成并進行檢查。

　　3、各供電局地調必須認真履行調度專業管理職責，對所轄變電站、大用戶、小水電廠、小火電廠及縣調加強管理，對其管理制度、管理流程進行專業管理和專業指導，加強調度管轄范圍內運行值班人員業務培訓。

　　4、各供電局必須嚴格執行“兩票三制”，認真梳理操作票管理制度和管理流程，安監部門必須嚴格監督和考核，對于無票操作行為從重處罰。

　　5、各供電局必須確保地調、縣調每值兩人值班，嚴肅調度值班紀律，認真執行監護制度，對于拉、合開關，裝、拆接地線等關鍵操作必須在正值調度員監護下方可下達調度指令。嚴格執行調度指令復誦制度，安監部門必須定期撿查調度錄音。

　　6、各供電局應立即對管轄范圍內地調、縣調、變電站、大用戶、小水電廠、小火電廠調度錄音電話系統進行全面檢查，確保調度錄音電話的可靠使用。對于目前仍未安裝調度錄音電話的地調、縣調、變電站，各供電局必須立即制定計劃，落實資金，盡快解決。對大用戶、小水電廠、小火電廠，各局必須要求其配備調度錄音電話系統。

　　7、各供電局地調、縣調必須嚴肅調度紀律，對管轄范圍內發生的違反調度紀律事件必須認真調查，追究有關人員責任。調度系統發生人員誤調度事故以及違反調度紀律事件必須在24小時內向上級調度進行匯報。

　　8、各供電局地調、縣調應加強計劃檢修工作管理，嚴格執行檢修申請書管理流程，認真編制調度日檢修計劃，并提前根據日檢修計劃認真分析計劃檢修操作危險點，提出防范措施。

　　9、備供電局應立即檢查地調、縣調EMS系統等調度生產自動化系統配備情況，對未配備EMS系統的單仕，必須盡快向主管部門提出建設方案，由主管部門落實資金計劃，爭取盡快解決，為調度崗位提供可靠的扶術支撐。

　　10、各供電局應加強變電站運行管理，認真組織值班人員學習《電業安全工作規程》和《電網調度管理規程》，加強安全意識和崗位技能培訓，規范工作流程和工作標準，嚴格執行 “兩票三制”，堅塊杜絕習慣性違章。迅速建立現場監督制度，遇重大檢修工作，局生計、安監、變電有關人員必須到現場進行監督。