事故經過：

　　2006年6月30日12時，重慶市電力公司萬州供電局梁平供電分局裝表計量班、線路檢修班在梁平縣興隆村進行10千伏梁絲線興隆中街公變低壓＃4桿T接的興隆一組支線改造工作中，發生一起農電重大人身觸電傷亡事故（以下簡稱“6.30”事故），造成5人死亡，10人受傷。

　　6月20日，根據梁平縣興隆村一組、四組用戶反映的供電質量問題，萬州供電局梁平供電分局有關人員到現場查勘，制定了更換舊導線同時將原單相兩線改為三相四線供電處理方案。由裝表計量班為主、線路檢修班協助實施。

　　6月22日，裝表計量班班長余×組織有關人員再次進行了現場查勘。6月23日，余×編制了《興隆中街配變低壓線路至興隆一組電壓過低改造工程施工計劃、措施》，由黃××（生產部專責）、胡×（客戶部用電檢查專責）進行審核，副局長李×批準。6月26日，裝表計量班用絕緣導線完成了興隆中街低壓干線#4桿T接點至興隆一組支線#1桿的更換改造工作，并采用A相、零線恢復興隆一組支線#1～ #9桿架空線（裸導線）的用戶供電。同時，對興隆一組支線#1桿處未連接的B、C相線頭用絕緣膠布包好并圈固在支線#1桿上。

　　6月30日，裝表計量班、線路檢修班在梁平縣興隆村按照計劃進行興隆一組支線#1～#9桿、興隆四組分支線#5～1至#5～4桿架空低壓線路（裸導線）改造工作。6時10分～6時20分左右，裝表計量班在工作負責人李×的監護下，工作組成員汪×登上興隆一組支線#1桿，在興隆中街公變低壓#4桿T接過來的銅芯絕緣導線與支線#1～#9桿裸導線的連接處帶電開斷了臨時連接的A相和零線，和B、C相一樣用黑色絕緣膠布將線頭包好并圈固在支線#1桿上。

　　6時30分左右，線路檢修班人員到達現場后，裝表計量班工作負責人李×與線路檢修班工作負責人黃×作了工作交接，隨后由線路檢修班負責興隆一組支線#1～#9桿舊導線的拆除和新導線的架設工作。線路檢修班人員分成三組：第一組工作負責人為徐×（線路檢修班班長），成員為鐘××和4個民工，負責#1桿處做活盡頭、放線等工作；第二組工作負責人為熊××（班組兼職安全員），負責#2～#8桿渡線、扎線等工作；第三組工作負責人為張××，負責#9桿收線、做死盡頭等工作。

　　工作開始后，鐘××登上支線#1桿，再次將興隆中街公變低壓#4桿T接過來的4根銅芯絕緣導線線頭用白色絕緣膠帶進行了包扎，隨后開始了換線的相關工作。首先用原單相舊導線中的一根導線牽渡新導線的A、C兩相（兩根邊線）。9時40分，剛好將A、C兩相新導線拉緊，下起了雷陣雨，工作負責人黃×通知全體工作人員避雨休息。雷陣雨持續至10時30分左右，雨停后工作負責人黃×通知全線復工。線路檢修班繼續施工，將A、C相安裝好。10時50分，線路檢修班又用另一根舊導線牽渡B相和零線新導線（中間兩根）。在牽渡過程中又下起了大雨，但這次施工沒有因雨間斷。11時40分左右，當B相和零線兩根導線拖放至支線＃7～＃8桿之間時，由于在恢復施工后不久鐘××擅自下了支線#1桿，該組工作負責人徐×又已經離開支線#1桿參加拖線工作，以致未能發現鐘××擅自下桿的行為，致使在支線#1桿處，正在施放的B相新導線與支線#1桿上開斷并包扎好的A相帶電絕緣銅芯線發生摩擦的情況未能及時被發現并得到處理，致使A相帶電絕緣導線絕緣層被磨破，并導致正在施放的B相導線與A相絕緣導線帶電線芯接觸帶電，另一根新施放的零線又通過橫擔等導體與B相導通，故而同時帶電，導致正在支線＃7～＃8桿之間拉線的施工人員和支線#1桿附近線盤處送線的施工人員觸電。

　　事故發生后，施工人員立即采取了緊急施救措施。使觸電者及時脫離了電源，并隨即對觸電昏迷者采用人工呼吸等方法進行了搶救，同時撥打了120呼救；至30日12時30分，此次事故造成5名施工人員死亡，10名施工人員受傷。

　　事故原因分析：

　　直接原因是新施放的B相鋼芯鋁絞線與#1桿上A相帶電絕緣銅芯線接觸發生摩擦，致使A相帶電絕緣線的絕緣層被磨破，絕緣銅導線帶電線芯與B相鋼芯鋁絞線接觸，導致B相鋼芯鋁絞線帶電。

　　間接原因是

　　（1）對安全生產的重要性和復雜性認識不足，特別是對農電安全生產管理重視不夠。農電安全管理工作不嚴、不細、不實，安全生產基礎薄弱。

　　（2）施工人員安全意識淡薄，規章制度不落實，習慣性違章嚴重。不嚴格執行工作票制度、工作許可制度、工作監護制度和工作間斷制度，未根據現場實際情況制定有效的停電措施；線路改造工作未使用工作票；未認真組織危險點分析；派工單上安全措施未充分考慮實際情況，安全措施不明確，現場安全措施未得到落實，未在分支線、下戶線處驗電、裝設接地線。工作監護人等關鍵崗位人員自身工作要求不高、管理不嚴，施工過程中，第一小組負責人（監護人）擅自離開工作現場，沒有起到把關作用。

　　（3）不認真落實安全生產技術管理制度，施工計劃、措施存在缺陷。項目管理部門未認真組織施工班組進行現場查勘，未組織編制標準化作業卡，未根據現場實際情況編制有針對性的、切實可行的施工方案措施，施工計劃、措施審核、批準流于形式，審核人、批準人未提出有效的改進意見，制定的安全措施與現場實際嚴重脫節。施工計劃措施未對#1桿開斷后帶電絕緣線采取可靠保護措施或隔離措施。

　　（4）施工現場管理混亂，施工準備不充分。未編制切實可行的施工工期計劃和材料計劃，施工前未對全體施工人員進行全面安全技術交底，布置施工任務后，未對項目實施進行全過程監管。施工人員對現場不完善的安全措施視而不見，不能發現并指出施工中存在的潛在危險。現場組織指揮者違章指揮，施工人員違章作業，兩個施工班組之間安全職責不清，施工人員混用，施工過程中盲目搶工期。對參與作業的臨時工管理不到位、使用不按規定履行手續。

　　（5）安全培訓缺乏針對性。職工安全素質及專業技能難以滿足工作要求，職工培訓針對性和實效性不強，沒有真正使職工將安全制度、要求和措施入情、入腦、入心，“三不傷害”意識不強。

　　（6）安全監管不到位。安全監督力量不足，發生事故的梁平供電分局有職工600余人，僅有一名專職安全人員，安全監督不能發揮作用。施工班組不按規定上報施工計劃，監督管理部門不跟蹤施工項目，施工項目信息管理失控，安全值日監察師不能有效對重點施工項目進行監督檢查。

　　暴露問題：

　　1．在領導層方面，一是貫徹落實國家電網公司關于加強安全生產工作的部署和要求不到位，特別是在開展“愛心活動”、實施“平安工程”上存在表面化和形式化。二是安全生產責任制落實不到位，在抓安全管理上存在作風不實、精力不集中、工作浮躁的現象。三是存在領導干部高高在上現象，深入基層、深入一線、對安全生產調查分析研究不夠，特別是沒有認真吸取國網系統近兩年來安全事故的深刻教訓，安全形勢嚴峻的局面沒有得到扭轉。四是缺乏對安全預防和控制的超前研究，特別是對人員傷亡事故的防范不夠，造成了工作中的被動。五是習慣于自上而下單向式提出原則要求，簡單傳遞，沒有形成上下互動機制。六是在直供區農電管理“一體化”后，對農村電網的安全問題重視和研究不夠，存在管理職責不清、安全管理不到位的問題。七是對重特大事故的應急處理重視不夠，運轉機制不完善。

　　2．在管理層方面，一是安全管理的深度不夠，安全管理粗放，沒有實現精細化管理，現場標準化作業開展不夠，安全管理的要求和標準層層打折扣，甚至有斷鏈的現象，一些三令五申的規定，至今也沒有完全落實；一些明令禁止的違章，至今也沒有完全杜絕。二是安全管理的廣度不夠，沒有實現“全員、全面、全過程、全方位”的安全管理，特別是對農村電網安全管理的規律性把握不全面，安全管理存在“死角”。三是安全管理的力度不夠，存在考核不嚴，處罰不力的現象，對現場習慣性違章監督查處不力，違章行為沒有得到根本遏制。四是安全管理不實，安全管理與生產實際脫節，管理人員與生產一線人員聯系不緊，對生產班組的安全監督、檢查、指導不夠。五是員工安全教育培訓不力，安全培訓缺乏針對性。六是對農村電網改造中聘用的臨時工和農民工，缺乏有效的管理。

　　3．在作業層方面，一是少數員工的安全意識淡薄，缺乏強烈的自我保護意識和責任心，工作中的隨意性較強。二是有的員工素質不高，安全技能差，不熟悉業務和安全規程，不能正確地分析危險點和有效地進行預防。三是有的員工對制度和規程置若罔聞，存在“執行疲勞”現象，長期違章作業。四是安全學習流于形式，走過場，沒有結合實際進行深入討論，實際效果不明顯。