【簡述】2004年7月29日，某水力發電廠發生一起運行人員帶接地刀閘合開關的惡性違章操作事故，造成兩人重傷，主變低壓線圈損壞，高壓廠變進線開關報廢的嚴重后果。

　　【事故經過】事故前，四臺機組滿負荷運行。10kV Ⅲ段母線退出運行，10kV Ⅲ段母線進線開關930QF在“分閘”位置，接地刀閘930-7QS投入。#3高壓廠變（23TM）退出，#3高壓廠變進線開關153QF在“檢修”位置。

　　7月23日15時11分，應檢修維護部變配電班電氣一種票（票號：0701—040724—02）工作要求，操作人蔣某某、監護人馮某某執行“10kV Ⅲ段接地刀閘（930-7QS、9403-7QS、9203-7QS）加裝閉鎖裝置安全措施”操作票（票號：07—200407—0026）。16時40分，操作第82項“合上10kVⅢ段9203—7QS”時，因操作機構故障，不能投入。操作人、監護人違反《安全工作規程》的規定，在操作票操作時間欄記錄了該項未操作的原因和時間就繼續操作。

　　16時55分，操作結束。實際上投入了930-7QS、9403-7QS兩組接地刀閘。操作人蔣某某在MIS系統的《值班日志記事》中登記了操作票，在MIS系統的接地線臺帳上記錄了930-7QS 、9403-7QS接地刀閘的投入情況，但MIS系統只保存了9403-7QS的投入情況。因下班時間到，未在紙制的《地線登記本》中記錄以上兩組接地刀閘的投入情況。監護人馮某某以為操作人蔣某某已填寫，沒有進行檢查，也沒有互相核實，造成《地線登記本》漏填。

　　7月24日8時39分，馮某某在工作票所列安全措施未全部執行的情況下，嚴重違反《電業安全工作規程》辦理了變配電班電氣一種工作票（票號：0701—040724—02）許可手續。在辦理許可手續時馮某某告訴工作負責人覃某，10KvⅢ段9203—7QS因操作機構故障未投入，要求檢修處理好投入，并在投入后通知他。

　　馮某某嚴重違反《電業安全工作規程》，在工作票所列安全措施未全部執行的情況下允許開工；在要求檢修人員處理9203—7QS操作機構故障時，未要求檢修人員另開工作票；檢修人員在工作票所列安全措施未全部執行的情況下，接受了運行人員的工作許可；檢修人員在沒有另辦理工作票的情況下處理了9203—7QS操作機構故障；檢修人員在故障處理后，代替運行人員投入了9203—7QS。馮某某安排劉某在MIS及紙制的《地線登記本》中進行了補登。

　　7月27日15時53分，值長黃某某在辦理變配電班電氣一種工作票（票號：0701—040724—02）終結手續時，按照錯誤的工作習慣，在安全措施未拆除時就簽了名，辦理了工作票的終結手續。對系統尚留有的三組接地刀閘，未在備注欄中予以注明。因此，10kV系統的930-7QS、9403-7QS、9203-7QS三組接地刀閘一直未被拆除，給事故的發生留下了隱患。

　　7月28日10時14分，檢修維護部自動化班在網上提交“10kV Ⅲ段母線計算機控制試驗”電氣一種工作票（票號：01—040727—01T）。根據工作票的要求，副值長林某安排值班員周某某填寫了操作票。

　　7月29日8時，值班員周某某要求副值長林某與其一起操作。值班員周某某從計算機中調出操作票，由副值長林某審核，值長魏某某批準。副值長林某、值長魏某某分別在計算機操作票系統和紙制的操作票上簽了名。

　　8時45分，周某某操作、林某監護，執行“10kV Ⅲ段母線計算機控制試驗安全措施”操作票。

　　兩人都戴了安全帽，穿了絕緣鞋，但都沒有穿工作服。在執行操作票第5項“將#3高壓廠變高壓側開關153QF推入‘試驗’位置”時，監護人林某違反《電業安全工作規程》，應操作人周某某的要求，代替操作人進行操作。監護人林某沒有踩腳踏板，沒有使用專用的導向板（該廠四個高壓廠用開關，配有一個導向板，運行人員覺得搬運不方便，操作中基本不使用），直接將小車推入開關柜。實際上開關柜的機械閉鎖失靈，推進機構鋼板限位處有效高度不夠，而蝸桿抬高超出水平位置，推進機構限不住蝸桿。小車超過“試驗”位置24cm，距離“工作”位置約4cm，動觸頭距靜觸頭不足1cm。

　　該操作票在第5項“將#3高壓廠變高壓側開關153QF推入‘試驗’位置”后，丟掉了“檢查確認153QF在‘試驗’位置”這一重要的檢查步驟。

　　隨后，操作人周某某進行票面上的第6項操作，“將#3高壓廠變高壓側開關153QF二次插把插入”，并關閉了開關柜門。此時，153QF開關分閘指示燈亮（開關柜的行程開關安裝位置存在問題，在小車距“工作”位置4.5cm時就已接通）。

　　在操作第7項“合上#3高壓廠變高壓側開關153QF控制保險RD”時，發現該保險實際在合入位置。

　　操作到第8項“合上#3高壓廠變高壓側開關153QF控制開關ZKK”時，操作人周某某發現該開關柜沒有控制開關ZKK。

　　此時，操作人周某某違反《電業安全工作規程》，提出要增加“進行一次開關的分、合閘試驗”操作，監護人林某違章同意操作。

　　8時51分07秒，操作人周某某按“合閘”按鈕，此時，一聲巨響，開關柜側板及柜門被氣浪沖開，周某某被柜門撞擊至2米遠的封閉母線外殼上，當場倒地昏迷；監護人林某左手腕被打傷。

　　8時51分07秒，#3主變縱差Ⅰ、Ⅱ套保護動作；

　　8時51分08秒，#3主變高壓側開關5032QF、5031QF跳閘；

　　8時51分10秒，#3機出口開關03QF跳閘。

　　16時15分，#3高廠變進線開關隔離措施完成。

　　16時38分，值長請示電網調度同意，進行零起升壓試驗。

　　17時02分05秒，當電壓升至80%額定電壓時，#3主變重瓦斯、輕瓦斯保護動作，主變縱差保護Ⅰ、Ⅱ套動作跳閘，#3機出口開關03QF跳閘，#3機電氣事故停機。

　　經更換全部高壓線圈、低壓線圈、調壓線圈及全部絕緣件后， 10月28日16時35分完成搶修工作。

　　【事故原因】

　　1、操作人周某某在操作前沒有認真檢查設備系統的狀況，對設備結構不熟悉。所填寫的操作票缺少“檢查確認153QF開關位置”這一嚴重疏漏；153QF開關柜沒有二次控制開關，在操作票的第8項中，填寫了該項操作；在操作過程中嚴重違章，隨意增加操作項目。

　　監護人林某沒有起到監護作用，對操作票審查不認真，沒有及時發現操作票的重要疏漏；代替操作人操作，將153QF開關推入開關柜；推入后沒有認真核實開關的位置指示；違章同意操作人增加操作項目的要求。

　　2、153QF開關的防誤功能未真正起到防誤作用，其機械閉鎖裝置在開關處于“試驗”位置時未能進行開關位置的有效閉鎖。推進機構鋼板限位處有效高度不夠，而蝸桿抬高超出水平位置，因此推進機構限不住蝸桿，小車超越了“試驗”位置，接近了“工作”位置。又因開關側面的擋板設置太寬，安裝時未調試好位置，已經碰到行程開關，接通了二次回路可以合閘。開關柜本身存在的缺陷給事故的發生留下了隱患。

　　3、工作票管理不規范。管理制度沒有按照《電業安全工作規程》的規定，明確工作票辦理終結手續的程序。現場工作沿襲了錯誤的做法，在檢修工作結束后，安全措施不拆除就辦理終結手續，遺漏了檢修布置的安全措施，給事故的發生留下隱患。

　　工作票只打印出一張，由檢修人員持票，運行人員應持的票則存在計算機中，不能對照使用；該廠MIS系統的兩票管理程序中，所使用的電氣一種票票面存在嚴重缺陷，打印出來的工作地點和工作內容不完整；在操作完后由誰填寫《地線登記本》的問題上存在隨意性，以致造成接地刀閘和接地線的漏填，給事故的發生留下隱患。

　　操作票的管理不規范。沒有制定操作票的填寫標準，運行人員填寫的操作票不規范。調查中發現該廠已執行的操作票，在操作后的設備狀態、位置檢查項目中，找不到判定標準，運行人員操作后的回檢流于形式；管理制度上還錯誤地允許在操作出現問題時，只要在備注欄予以說明，就可以跳項操作。對“兩票”的管理和監督流于形式，兩票管理存在的較多問題和運行人員不規范的操作行為一直沒有被發現。

　　【防范措施】

　　1、加強“兩票”的管理，嚴格執行集團公司“兩票”管理制度。在填寫操作票前，要認真核對設備系統的接地裝置情況，對填寫的操作票要認真落實逐級審查制，及時發現和消除操作票存在的問題，應填寫的操作項目必須填寫齊全，不得漏項。操作開始以前認真進行核對性的模擬操作。操作中，必須嚴格按照操作票中的操作順序逐項操作，禁止隨意變更操作順序。

　　2、嚴肅接地裝置的管理，加強檢查維護，確保接地裝置齊全有效完好。按規定，接地裝置有三種記錄。一是專用記錄薄，二是模擬圖板，三是工作票和操作票，三者必須統一。

　　3、結合現場實際情況和工作的危險程度，認真做好有針對性危險點分析，并做好可靠的安全防范措施。

　　4、嚴格執行事故調查“四不放過”的原則，對發生的事故要高度重視，查清事故的原因和暴露的問題，采取可靠的防范措施，防止重復發生類似的問題。