【簡述】2004年11月25日，某水電站工業變高壓側安裝電能表工作過程中，發生了兩起性質嚴重的事故。一是6千伏工業變母線側刀閘自動回落（帶地線合刀閘），造成6千伏二段母線停電，兩臺機組失去備用；另一起為無票操作，生活變低壓側向工業變返送電，安裝電能表的一名工作人員右手被電弧燒傷。

　　【事故經過】11月25日上午，工業變進行高壓側的電能表安裝，因工作中需要將工業變停電，上午10：00分左右，運行值長陽某按工作票要求，安排值班員鄧某寫操作票，準備工業變停電操作。陽核對操作票后，兩人下到發電機層242開關處，由陽監護，鄧按照操作票步驟進行操作。操作完畢兩人回中控室。10：30分左右，忽然中控室燈暗，電鈴、蜂鳴器響，光字牌亮，#2主變變差動保護動作，#2主變420 開關跳閘，主變停電。運行人員立即對#2主變所屬回路進行檢查，發現2421刀閘動觸頭已不在以前完全斷開的位置，有燒傷的痕跡。進一步檢查原因，發現是2421隔離刀閘在拉開后其機械閉鎖定位銷沒有完全到位，反彈造成弧光三相接地短路，#2主變跳閘。

　　#2主變停電后，工業變高壓側的電能表安裝工作繼續進行。但是工業變的低壓側裝有空氣開關142，在工作票和操作票中均未注明，也未采取任何相應安全措施，只是在辦理工作票前，繼電班工作票簽發人唐某向電站生活電工鄧某作了口頭交代，要求鄧某斷開工業變低壓側142空氣開關。

　　11：10左右，電站生活電工鄧某來中控室反映因臨近中午站內職工需要就餐，要求恢復生活區用電。工業變因裝電能表處于停電狀態，如恢復生活區用電必須通過處于停電備用狀態的生活變進行送電。運行值長陽某考慮工業變電能表安裝工作未結束，決定改用生活變供生活區，口頭詢問鄧某是否已將生活區配電房低壓側所有開關全部斷開，鄧某說已全部斷開，可以送電。（實際是鄧只將負荷側刀閘、聯絡刀閘拉開、142開關未拉開）。陽某在沒有檢查工業變和生活變低壓側的空氣開關及聯絡刀閘的實際位置情況下，通知正值夏某即進行恢復生活變送電的操作，夏合上生活變262開關后，鄧隨后在生活配電房進行低壓側送電操作，將生活變低壓側的空氣開關162及工業變與生活變低壓側的聯絡刀閘106合上，由于工業變低壓側空氣開關142一直在合上位置，工業變高壓側隨即帶電（工業變高壓側與242開關之間的連接為高壓電纜，此時242開關下端已帶電）。

　　11：20左右，中控室接到電能表安裝工作現場電話，報告繼電班寧某觸電。經檢查，寧某右手手腕處被高壓電弧燒傷，面積約為25X40平方毫米，她是在工作中觸及242開關下端鋁排，右手被高壓電弧燒傷。此時生活變低壓側的空氣開關162跳閘。

　　【事故原因】

　　1、沒有吸取其他單位的事故教訓，兩票的使用和管理混亂。操作票丟項，隔離開關拉開后不檢查、不確認，造成隔離開關自動回落；工作票安全措施不全，沒有要求在工作地點的兩側做好安全措施；工作票簽發人在辦理工作票前口頭交代生活電工，要求斷開工業變低壓側空氣開關；運行人員沒有檢查設備系統，不負責地辦理了開工手續；運行人員不開操作票恢復生活變帶電等。

　　2、現場工作人員的責任心不強，技術素質差，違章作業、違章操作，缺乏安全意識和自我保護意識。

　　3、生活電工操作涉及生產系統的電氣設備。生活用配電盤設計不合理，沒有采取防止雙回路返送電的技術措施。

　　4、電氣作業，工作安排隨意，工作過程中存在多項嚴重違反安全工作規程的現象，僥幸沒有造成人身死亡事故。暴露出對他人的事故教訓麻木不仁，習慣性違章作業成風。

　　5、生產工作組織管理混亂，安全管理存在很大漏洞，指揮系統失控，對第二次事故沒有采取積極的預防措施，讓第二起事故在眼皮底下再度發生。

　　6、監護人沒有起到監護作用，審查操作票不認真，沒有及時發現操作票的重要疏漏，在操作人操作完畢后對隔離開關也沒有仔細檢查。對工作票中所列內容發生疑問沒有向工作票簽發人詢問清楚，也沒有按要求作詳細補充。

　　【防范措施】

　　1、認真吸取事故教訓，加強安全教育，提高職工的安全意識和自我保護意識，做到安全措施不全不開工。

　　2、加強對兩票的管理，提高填寫和執行質量。工作票上安全措施的填寫必須完整，必要時工作負責人要到現場檢查設備系統的狀況。操作票中，斷路器、隔離開關的位置、狀態變化后必須填寫檢查確認項目，且檢查確認的標準要明確具體。堅決杜絕無票作業、無票操作。

　　3、對所有類似隔離開關的閉鎖銷子進行一次檢查，防止因裝置缺陷造成事故。

　　4、對廠用電系統、生活區的用電系統進行一次檢查，對雙回路供電系統，要從技術上采取防止返送電措施，如加裝“跟頭閘”等。

　　5、生產廠用電向生活區供電，必須有明確的設備分界點，生活電工不得操作分界點的電氣設備。