一、 摘要：

　　中部環境毒災應變隊監控警廣實時路況得知，于臺中市某大學附設醫院第二醫療大樓發生火警。因該事故醫院為毒化物運作場所，中部環境毒災應變隊依標準作業流程攜帶偵檢設備、防護器具及吸附材趕赴現場應變。應變隊抵達事故現場后，立即提供化學品運作數據供消防隊參考，并告知院方需注意消防廢水流向及減少消防水污染問題，并請院方將消防廢水導入院廢水處理廠妥善處理，且于院區周界持續監測是否有有毒氣體逸出，量測結果并未偵測到異常物質。

　　待事故現場降溫后，中部環境毒災應變隊會同當地環保及業者進入事故現場查看，確認起火點于兒童大樓地下室廚房，并未波及鄰棟毒化物儲存場所，事故現場以Fourier Transform  InfarRed （FTIR）及hand-held photoionization detector（PID）持續監測結果，均未偵測到異常物質。應變隊員陪同環保局人員與院方毒化物專責人員進行善后復原會議，討論并提供相關除污建議后，后續廢棄物處理轉交當地環保局，分析現場應無危害之虞，收隊賦歸。

　　二、 事故簡介：

　　96年04月02日10時45分臺中市某大學附設醫院第二醫療大樓發生地下室廚房火警。

　　中部環境毒災應變隊-臺中隊（以下簡稱臺中隊）監控警廣實時路況得知該事故。并于第一時間進行事故查證，并轉通報全國毒災咨詢中心及請求中部環境毒災應變隊-云林隊（以下簡稱云林隊）待命支持，經臺中隊查證結果，該事故醫院為毒化物運作場所，臺中隊隨即依標準作業流程攜帶偵檢設備、防護器具及吸附材趕赴現場應變，并通報臺中市環保局此事故，云林隊隨后也攜帶偵檢儀器及相關除污器具到場協助應變。中部環境毒災應變隊內勤人員隨即致電院方，提醒需注意人員進出管制、消防廢水流向，并建議院方將消防廢水導入醫院廢水處理廠妥善處理。

　　中部環境毒災應變隊于12時04分抵達事故現場，抵達時雖火勢已撲滅，但因事故現場溫度過高，且消防隊基于安全考慮實施人員進出管制，故應變隊員暫無法進入火場確認是否波及化學品，于是立即于院區周界利用Fourier Transform  InfarRed （FTIR）及hand-held photoionization detector（PID）等相關偵檢儀器進行環境監測，量測結果并未偵測到異常物質，并與院方毒化物專責人員確認后得知，該事故大樓并無存放或使用毒性化學物質，且暫無波及毒化物儲存場所之虞。

　　待現場降溫后，應變隊員會同當地環保局及院方進入事故現場查看，分析起火點位于兒童大樓地下室廚房，應變隊員隨即進行院區事故現場實施環境監測，量測結果仍未偵測到異常物質。當地環保局人員及應變隊員于院方毒化物專責人員陪同下至毒化物儲存使用場所，進行現場會勘，確認無波及，隨后應變隊陪同環保局人員與院方毒化物專責人員進行善后復原會議，討論并提供相關除污建議，且經分析現場應無危害之虞后，收隊賦歸。

　　三、 應變過程

　　初期應變－安全（Safety）、隔離（Isolation）及通報（Notification）

　　96年04月02日10時45分臺中市某大學附設醫院第二醫療大樓發生地下室廚房火警（圖1），中部環境毒災應變隊監控警廣實時路況得知此事故后，立即通報全國毒災咨詢中心及請求云林隊待命支持，并與臺中市消防局勤務指揮中心查證該事故后，隨即查詢毒性化學物質管理系統、毒性化學物質災害防救查詢系統，確認該事故醫院為毒化物運作場所，應變隊人員依標準作業流程主動攜帶偵檢設備、防護器具及吸附材料趕赴現場協助應變，并通報臺中市環保局此事故。

　　該事故醫院于事故發生后立即依緊急應變計劃，關閉鄰棟大樓防火門，疏散相關人員，并通報各相關主管機關。消防人員抵達現場后立即實施戒備，并基安全考慮實施人員進出管制及鄰近道路交通管制，以利搶救、避免災情蔓延。

　　應變咨詢－指揮（Command）、辨識及評估（Identification and Assessment）、行動方案（Action Plan）

　　中部環境毒災應變隊抵達事故現場，隨即進行現場狀況勘查，并針對院區周界進行環境監測作業。并接獲全國毒災咨詢中心咨詢人員來電提醒，該事故場所登錄運作之毒化物為環氧乙烷、甲醛、三氯甲烷、乙腈、吡啶、二甲基甲酰胺與碘甲烷等化學品。其中環氧乙烷具較高之危害性，其液體和蒸氣高度易燃，且蒸氣比空氣重，易傳播至遠處，遇火源可能造成回火。液體會累積電荷，鋼瓶或密閉容器受熱可能激烈破裂，受熱或受污染可能聚合或激烈分解。并提出以下建議1.應變隊抵達現場后與醫院毒化物管理人員確認以上化學品正確儲放位置，是否受到火勢波及。2.在火場無安全顧慮之情形下進入儲放現場確認。3.抵達后首先應立即監測環境中上述化學品之污染濃度。4.如超過危險濃度，應立即回報全國毒災咨詢中心，并評估采取堵漏或應變措施。

　　為充分掌握事故概況，應變對員詢問院方毒化物專責人員得知該事故場所并無存放、使用毒性化學物質，毒化物儲存場所為不同建筑物，暫無波及毒化物之虞，但基于安全考慮應變隊員仍利用Fourier Transform  InfarRed （FTIR）及hand-held photoionization detector（PID）等相關偵檢儀器進行院區周界環境監測，量測結果并未偵測到異常物質（圖2），待事故現場降溫后，應變隊員會同當地環保局及院方進入事故現場查看，并進行院區事故現場環境監測，量測結果仍未偵測到異常物質（圖3）。

　　協助應變－防護措施（Protection Equipment）、圍堵及控制（Containment and Control）、保護行動（Protection Action）

　　事故地點發生在兒童大樓地下室廚房（圖4），由當地環保局人員及應變隊員于院方毒化物專責人員陪同下至毒化物儲存使用場所，進行現場會勘，確認無波及（圖5），事故發生后院方立即依緊急應變計劃，且緊急關閉鄰棟之防火門，疏散相關人員，且該儲存場所設置之毒化物偵測警報設備未有任何異狀（圖6），分析并未受到波及。應變隊員并提醒院方需注意消防廢水流向，并建議院方將消防廢水導入醫院廢水處理廠妥善處理。

　　應變處理－除污（Decontamination and Cleaning）、棄置（Disposal）、紀錄（Documentation）

　　中部環境毒災應變隊與當地環保局人員共同確認本次事故并未波及毒性化學物質。建議消防隊后續處置作為，利用地下室之排煙設備進行事故現場排煙，待現場無安全之虞后由火場鑒識人員進行鑒識。隨后應變隊陪同環保局人員與院方毒化物專責人員進行善后復原會議，討論并提供相關除污建議后，且經分析現場應無危害之虞，收隊賦歸。

　　中部環境毒災應變隊賦歸后，立即于災后持續匯整及修正各參與單位之記錄，并協調進行災因鑒定及調查，并提供檢討報告書予環保署。

　　直接原因：地下室廚房火源控制不當起火燃燒。

　　間接原因：

　　a. 不安全狀況：廚房瓦斯爐無安全裝置。

　　b. 不安全行為：人員于使用瓦斯爐烹飪時，離開火源無人看管導致火警。

　　c. 基本原因：廚房人員警覺性不足。

　　五、 結論與建議

　　此次事故院方迅速啟動緊急應變程序，迅速疏散人員及病患；消防人員及警方進行現場封鎖及人車管制，使得救災車輛、人員得以迅速進入到達救災位置，以致災情并未擴大。建議于后續辦理教育訓練以加強倡導救災人車管制之重要性。

　　由于醫院場所經常運作毒性化學物質，建議應變隊可再次加強與消防單位之聯系，建議消防單位于事故第一時間與應變隊橫向通報，以利第一時間掌握事故之發展。

　　全國咨詢中心與臺中應變隊于本次緊急應變時充分發揮數據及信息互通之良好分工模式，全國咨詢中心之內勤工作支持配合臺中應變隊之外勤，節省臺中隊查詢化學品、廠家數據及查證事實之緊急工作，未來可以持續該模式之運作。