一、事故經過

　　1993年9月24日10時10分，渾江發電廠鍋爐分場焊工班，在5號爐0m地面制作回水箱（1900mm×2600mm×3500mm），兩人從φ500mm的人孔門進入箱內焊拉筋，一人在箱外監護，在施焊過程中，因箱內煙塵較大，便用氧氣瓶往箱內充氧排煙，因氧氣助燃引起燃燒。其中一人當即從人孔門撒離，有輕度燒傷；另一名工人張XX（男、25歲）滯留箱內，經所割擴孔出，因傷勢嚴重搶救無效死亡。

　　二、事故原因

　　（1）箱內煙塵較大，充氧排煙，氧氣助燃引起燃燒，是這起事故的直接原因。

　　（2）違反《安規》（熱機部分）第381條的規定，工作人員進入窗口槽內部進行檢查清洗和檢修工作，必須經過分場領導的批準。作業時應加強通風，但嚴禁向內部輸送氧氣。

　　（3）監護人員與工作人員同時違章，沒有起到監護作用。

　　三、暴露出的問題

　　（1）習慣性違章沒有得到制止，容器內工作的安全措施不全，采用野蠻的作業方式，充氧換氣，對其危險性認識不足。

　　（2）工作準備不充分，在窗口內焊接工作應通風，安裝通風設備，以防工作人員發生意外。

　　（3）違反了《安規》（熱機部分）第384條的規定，在容器、槽箱內進行工作沒有根據具體工作性質執行有關規定。

　　四、防范措施

　　（1）凡屬重大或復雜的作業，有關領導和人員要親臨現場監督檢查。

　　（2）進入容器、箱體內必須申請并得到批準。作業前要進行安全分析。制定置換通風措施，監護人員必須堅守崗位，按規程要求監護作業人員。

　　（3）各項作業必須首先研究制定安全措施，作業前要向作業人員明確安全技術措施，否則不準施工。

　　（4）嚴格執行《安規》（熱機部分）關于進入容器內工作 ，嚴禁向內部輸送氧氣的規定。