2008年4月30日下午15點18分左右，杭州華東鋼結構制造有限公司承建的金海灣船業有限公司三期分段裝焊車間工程在安裝制動桁架作業過程中，發生一起高處墜落生產安全事故，造成1人死亡。接到事故報告后，市安全監管局、市城建委、市監察局、市公安局、市總工會等部門組成了事故聯合調查組并邀請市檢察院派員參加，對該起事故進行了調查。現將調查處理情況公示如下:

　　一、事故基本概況

    金海灣船業有限公司三期分段裝焊車間工程位于金海灣公司北區，2007年12月8日，杭州華東鋼結構制造有限公司和舟山金海灣船業有限公司簽訂了金海灣三期分段裝焊車間施工承包合同,2007年12月進場施工。

    2008年4月30日下午13時左右，在金海灣船業有限公司三期分段裝焊車間工程施工過程中，杭州華東鋼結構制造有限公司安裝隊隊長徐某指派施工員鄢某安裝金海灣船業有限公司三期分段裝焊車間高跨行車梁H軸。接到工作安排后,鄢某安排管建木班組工人莫某、余某、徐某、周某、沈某（吊車司機）等六人安裝H軸交13、14軸之間的制動桁架。莫某、余某、徐某、周某等四人順著裝焊車間花架柱子爬到行車梁處，四人分成兩組，徐某和周某一組，站在行車梁頂端的桁架上，距離地面約24M，莫某和余某一組在距離徐、周組約2M的對面下一層平臺上，距離地面約20M。當時莫、余兩人把安全帶一端扣在花架構件上，而徐、周二人的安全帶一端未扣在生命線或固定構件上。作業到下午14時40分左右，周某上面的工作告一段落，便順著花架柱子往下爬，換位到較低的工作面（上下工作面落差約4M）休息。15時10分左右，徐某站在原位桁架上，用麻繩吊拉一塊連接鐵板（約3.5KG），站在底下的小工幫徐某固定好連接板后就離開了現場。由于高處作業，當天風力較大，導致吊連接鐵板的麻繩搖晃，即將吊拉到花架檐梁時，麻繩和原本用來吊東西的鋼絲繩纏繞在一起，徐某不能很好的使力，自言自語地說拉不動。周某見狀便一手扶著鋼構梁，一手去鉤麻繩，并慢慢沿著花架上15公分寬的檐梁挪動腳步，先后鉤了兩次都沒有夠著麻繩，之后他又往前挪了些腳步，因重心不穩從大約20M高的花架檐梁墜落到地面。

    事故發生后，吊車司機沈某從作業面下面停著的吊機里趕緊跑到周某墜落的地點，莫某等三人也立即從高處沿花架爬下來，一邊向周圍呼叫，其他的現場作業工人在聽見呼叫后隨即跑過來，徐某馬上電話聯系交通工具和120，距離現場不遠處停著一輛金海灣的皮卡車，其他員工立即將傷者抬至車上，送至碼頭，用船送到高亭，已等在高亭碼頭的120救護車趕緊將周某送至岱山縣人民醫院。當天下午16時50分左右，周某經醫院搶救無效死亡。

　　二、事故性質和原因：

    經過認真調查取證，調查組認為舟山金海灣船業有限公司2008年4月30日發生的死亡事故是一起生產安全責任事故,導致這一事故的直接原因是周某安全意識淡薄，高處作業未掛好安全帶，未采取有效的安全防護措施，在鋼結構車間的花架檐梁上作業時重心不穩墜落到地面，造成顱腦挫裂傷死亡。

　　三、事故責任追究

    周某安全意識淡薄，高處作業未掛好安全帶，未采取有效的安全防護措施，在鋼結構車間的花架檐梁上作業時重心不穩墜落到地面，造成顱腦挫裂傷死亡，對事故的發生負有直接責任。鑒于周榮貴在事故發生后死亡，不再追究相關責任。

   杭州華東鋼結構制造有限公司承接未取得建筑工程施工許可證的建設項目，施工作業現場未設置上下通道，未落實高處作業安全防護措施，未落實從業人員的安全生產教育培訓。違反了《建筑法》、《建設工程安全生產管理條例》有關規定，對事故的發生負有主要責任，建設行政主管部門根據有關法律法規進行了處理。

    杭州華東鋼結構制造有限公司金海灣三期分段裝焊車間工程項目經理沈某未督促、檢查該施工項目的安全生產工作，及時消除作業現場未設置上下通道、工人高處作業安全防護措施不到位等事故隱患。違反了《安全生產法》、《安全生產違法處罰辦法》有關規定，對事故發生負有領導責任，安全生產監管部門對其違法行為予以了行政處罰。

    杭州華東鋼結構制造有限公司金海灣三期分段裝焊車間工程項目安裝隊隊長徐某，對鋼結構施工過程中施工作業現場未設置上下通道、工人高處作業安全防護措施不到位等事故隱患不及時采取措施予以消除。違反了《安全生產違法處罰辦法》有關規定，對事故發生負有主要責任，安全生產監管部門對其違法行為予以了行政處罰。

    浙江建效工程監理有限公司指派不具備總監資格的徐某擔任金海灣三期分段裝焊車間工程總監，對施工作業現場安全監理不到位。違反了《建設工程安全生產管理條例》有關規定，對事故發生負有主要責任，建設行政主管部門根據有關法律法規進行了處理。

    舟山金海灣船業有限公司未按規定在三期分段裝焊車間工程開工前到有關部門辦理建筑工程施工許可證，將工程發包給施工單位。違反了《安全生產法》、《建筑法》有關規定，對事故發生負有主要責任，安全生產監管部門對其違法行為予以了行政處罰。

    舟山金海灣船業有限公司趙某對金海灣三期分段裝焊車間工程施工作業現場未設置上下通道、工人高處作業過程安全防護措施不到位等安全事故隱患未及時消除。違反了《安全生產違法處罰辦法》有關規定，對事故發生負有主要責任，安全生產監管部門對其違法行為予以了行政處罰。

　　四、事故防范措施

   （一）杭州華東鋼結構制造有限公司在兩個月內連續發生2起同類型生產安全死亡事故，要進行深刻反思，切實落實安全防范措施，嚴格按《建筑法》等法律法規規定承建工程項目，加大安全管理工作力度，確保工程施工安全。要加強施工現場安全生產管理，加強對職工的安全教育培訓工作，認真落實有關國家標準、行業標準規定的安全生產要求，防止類似事故的再次發生。

   （二）金海灣船業有限公司要認真吸取這次事故教訓，舉一反三，要嚴格按《建筑法》、《建設工程安全生產管理條例》等法律法規辦理建設工程施工許可證，要進行一次安全生產大檢查，組織公司管理人員再次進行相關法律、法規的學習，查找公司內部安全生產薄弱環節，采取有效措施，防止安全生產事故的再次發生，并將整改措施和落實情況報建設行政主管部門和安全生產監管部門。

   （三）岱山縣長涂鎮今年以來已經發生3起安全生產事故，死亡3人，金海灣船業有限公司和杭州華東鋼結構制造有限公司在兩個月內連續發生2起同類型生產安全死亡事故，長涂鎮政府和岱山縣建設局，要切實履行監管職責，加強監管力度，預防和減少生產安全事故的發生。