一、事故過程簡述

　　    2004年某月某日，某建工集團分公司承建的某工地上，該分公司的一臺10t塔吊正在進行拆除作業(yè)，指揮人員Q某在指揮施工人員將頂升套架頂起然后拆卸標準節(jié)的過程沖，發(fā)現作業(yè)場地內沒有空間放置即將拆卸完畢的標準節(jié)。為將占用場地的設備挪開，Q某指揮停止頂升，讓拆除人員將塔吊四面和塔臂用鋼絲繩加固后，便指揮塔吊司機L某開始起吊大約6t左右的設備，當設備起升至2m左右時，塔吊突然發(fā)生傾倒，Q某當場被砸死，司機L某因墜落受重傷，送至醫(yī)院搶救無效死亡。塔吊倒地同時將正在塔吊上對其進行每月例行維修的4名修理工摔傷。

　　二、事故原因分析

　　經調查了解，事故原因有以下幾點：

　　（1）該施工單位只有塔吊使用資格，在未取得《塔式起重機拆卸許可證》、不具備拆除實力的情況下私自進行塔吊的拆除工作，并且拆除作業(yè)沒有制定作業(yè)指導書，相關作業(yè)人員不知道拆除程序，屬于嚴重違規(guī)，是造成此次事故的主要原因。

　　（2）建筑單位現場指揮人員Q某違章指揮，在頂升狀態(tài)下用塔吊起吊重物，并沒有進行有效加固，致使在頂升套架和標準節(jié)連接處承受彎矩過大，造成傾翻，是造成事故的直接原因。

　　（3）吊車司機L某在未取得《特種作業(yè)操作上崗證》的情況下，操作吊車，屬違規(guī)、違章操作；安全意識不強，未能拒絕指揮Q某的錯誤指揮。是造成此次事故的原因之一。

　　三、事故應汲取的教訓

　　這是一起無安裝資質單位的無證人員違章進行起重機拆卸作業(yè)導致的拆卸過程中塔式起重機倒塌、人員傷亡事故。從事故中應汲取以下教訓：

　　（1）起重機械擁有單位要想使用起重機械，必須擁有國家相應部門頒發(fā)的使用資格證書；從事安裝、拆卸作業(yè)，必須擁有相應的安裝資質。任何單位都不允許在沒有資質的情況下，違法作業(yè)，否則勢必會留下事故隱患。

　　（2）起重機械操作規(guī)程和安全規(guī)定明確指出，起重作業(yè)必須使用經培訓合格的指揮人員、操作人員，并且要持證上網，非專業(yè)人員一律不允許作業(yè)。因為起重機械作業(yè)涉及很多專業(yè)方面的東西，而且同人身財產安全牽連重大，再加上事故現場情況復雜，從業(yè)人員必須經過正規(guī)培訓后才能進入現場作業(yè)，作業(yè)過程要嚴格遵守規(guī)定，不可盲目指揮、操作。

　　（3）進行起重機械拆、裝作業(yè)時，拆裝人員必須詳細了解并嚴格按照說明書中所規(guī)定的安裝及拆卸的程序進行作業(yè)，嚴禁對產品說明書中規(guī)定的拆裝程序做任何改動。杜絕經驗主義，因為有些經驗，多停留在感性認識階段，有片面性和局限性，如果僅憑經驗判斷，往往會有誤差，容易讓人麻痹大意，從而忽視安全。

　　（4）指揮、司機人員在作業(yè)前應對吊具、索具等進行檢查，不合格者嚴禁使用。

　　四、反事故措施與預防

　　（1）起重機械使用單位必須自覺自律，持有相應資質證后方可從事相應起重作業(yè)，嚴禁違法、違規(guī)。

　　（2）進行大型起重機械作業(yè)時，必須制定作業(yè)指導書，并經相關部門批準后實施，實施過程必須嚴格按照作業(yè)程序執(zhí)行，如有更改必須經過相應安全部門批準后方可實施，杜絕現場指揮、操作人員不經匯報擅自更改作業(yè)、操作方案。

　　（3）所有起重機械作業(yè)人員必須是經過培訓的合格人員，接受過安全培訓，嚴格遵守起重機械操作規(guī)程和安全規(guī)定，作業(yè)中嚴格遵守施工措施，發(fā)現問題及時反映，嚴禁擅自更改措施。

　　（4）加強安全管理，起重機安裝、拆卸施工應設立專職安全人員進行監(jiān)護，安全人員認真落實安全工作，及時發(fā)現、制止違章、錯誤行為，防患于未然。

　　五、違反何種標準、規(guī)定、規(guī)程及其條款

　　本事故是由于違反如下條款而造成：

　　（1）《特種設備質量監(jiān)督與安全監(jiān)察規(guī)定》（國家質量技術監(jiān)督局令第13號）之

　　第十一條 安裝、維修保養(yǎng)、改造單位必須具備相應的條件，向所在地省級特種設備安全監(jiān)察機構或者其授權的特種設備安全監(jiān)察機構申請資格認可，取得資格證書后，方可以承擔認可項目的業(yè)務。

　　第十九條 特種設備作業(yè)人員（指特種設備安裝、維修保養(yǎng)、操作等作業(yè)的人員）必須經專業(yè)培訓和考核，取得地、市級以上質量技術監(jiān)督行政部門頒發(fā)的特種設備作業(yè)人員資格證書后，方可以從事相應工作。

　　（2）《特種設備安全監(jiān)察條例》（國務院令第373號）之

　　第四十條 特種設備使用單位應當對特種設備作業(yè)人員進行特種設備安全教育和培訓，保證特種設備作業(yè)人員具備必要的特種必要的特種設備安全作業(yè)知識。

　　特種設備作業(yè)人員在作業(yè)中應當嚴格執(zhí)行特種設備的操作規(guī)程和有關的安全規(guī)章制度。

　　（3）《中華人民共和國國家標準——起重機械安全規(guī)程》（GB6067—85）之

　　5.2.3.1司機起重機的操作，只應由下述人員進行：a. 經考試合格的司機；b. 司機直接監(jiān)督下的學習滿半年以上的學徒工等受訓人員。

　　5.2.3.3 司機應熟悉下述知識：a. 所操縱的起重機各機構的構造和技術性能；b. 起重機操作規(guī)程，本規(guī)程及有關法令。

　　（4）《中華人民共和國專業(yè)標準——塔式起重機操作使用規(guī)程》（ZBJ80012—89）之

　　3.3.9指揮人民在作業(yè)中應按GB5144中3.2.3.4條及GB5972的有關規(guī)定，檢查所用的鋼絲繩和吊鉤，不合格者嚴禁使用。

　　6.1.2對于拆裝的起重機，拆裝工人必須遵照下列原則：b. 必須詳細了解并嚴格按照說明書中所規(guī)定的安裝及拆卸的程序進行作業(yè)，嚴禁對產品說明書中規(guī)定的拆裝程序做任何改動。