一、事故經過

　　2003年2月28日上午9時30分，某井用30噸不壓井裝置進行不壓井帶壓起鉆作業。當時井口壓力控制在5.2Mpa，在起第一柱（即最后一柱）中間一根單根的下半部分時，鉆鋌開始向上打滑，此時，關下卡瓦（固定卡瓦），使上下卡瓦都處于關閉狀態，但由于卡瓦之上的鉆鋌長度較長，卡瓦之下的部分則較短，加之鉆鋌的柔性又小，于是鉆鋌上部（卡瓦之上）處于自由（可以左右晃動）狀態，使兩半卡瓦的一半沒有卡緊，造成鉆鋌向上沖，使鉆鋌位于鉆臺與井架之間，鉆頭高出鉆臺1m左右，但未沖出不壓井起鉆裝置的下卡瓦。

　　鉆鋌上滑發生后，所有人員迅速撤離。在撤離過程中，肖某手抓鉆臺欄桿，不慎手滑落，掉落地面造成腰部受傷，周某從鉆臺（約4.5米）跳下時，使腳后跟鑌骨受傷。

　　二、事故原因

　　1、卡瓦失效：不壓井裝置的卡瓦沒有卡緊，而沒有卡緊的可能原因有：（1）鉆鋌外徑磨損變小；（2）卡瓦牙磨損；（3）起至最后一柱鉆鋌時，卡瓦之上的鉆鋌長度較長，卡瓦之下的部分則較短，加之鉆鋌的柔性又較小，于是鉆鋌上部（卡瓦之上）處于自由（可以左右晃動）狀態，使兩半卡瓦的一半沒有卡緊。于是在井內壓力的推動下，使鉆鋌打滑。

　　2、沒有制定該情況下的應急預案，致使突發情況發生時現場人員行動盲目。

　　3、未配置鉆臺逃生滑道。

　　三、教訓及防范措施

　　1、不壓井起鉆鋌時，不壓井裝置固定架下增加兩副安全卡瓦。

　　2、考欠平衡鉆井起鉆至最后一柱時，采用起單根的方式。

　　3、卡瓦牙由兩片式改為四片式，提高卡瓦的可靠性。

　　4、配置鉆臺逃生滑道。

　　5、制定各種突發實踐應急預案，并進行培訓和演練。

　　6、加強培訓，提高員工自救和互救能力。