工程事故名稱：“10.20”高出墜落死亡事故

　　發(fā)生地點：云南大姚銅礦瑪瑙園住宅樓24幢工程工地

　　發(fā)生時間：2002年10月20日13點30分

　　事故發(fā)生的經(jīng)過：2002年10月20日13點30分，由云南建工集團(tuán)第十建筑有限公司楚雄經(jīng)濟(jì)經(jīng)理部承建的云南大姚銅礦瑪瑙園住宅樓24幢工程工地，發(fā)生一起高空墜落的重傷事故，受傷人員穆禎萍經(jīng)及時送楚雄州人民醫(yī)院搶救，終因傷勢過重于2002年11月2日死亡。事故發(fā)生后，州、市安委及楚雄市開發(fā)區(qū)管委會等有關(guān)部門的領(lǐng)導(dǎo)和有關(guān)人員及時趕赴事故現(xiàn)場組織搶救。根據(jù)《企業(yè)職工傷亡事故報告和處理規(guī)定》（1991年國務(wù)院第75號令），成立了“10.20”事故調(diào)查組，對事故開展調(diào)查工作。事故調(diào)查組經(jīng)過認(rèn)真細(xì)致的調(diào)查取證，現(xiàn)已查明事故發(fā)生的原因，并提出對責(zé)任單位、責(zé)任人員的處理建議和今后應(yīng)加強(qiáng)的安全防范措施。現(xiàn)將調(diào)查情況報告如下：

　　一、事故發(fā)生的經(jīng)過及人員傷亡情況

　　2002年10月20日中午13:00，在由云南建工集團(tuán)第十建筑有限公司楚雄項目經(jīng)理部承建的云南大姚銅礦瑪瑙園住宅樓24幢建筑工程施工工地，施工組長黃維品安排工人穆禎萍及其丈夫張云華供沙漿給鄒玉和粉外墻，鄒玉和在24幢48軸線上粉外墻，穆禎萍和張云華在42軸線的通道上負(fù)責(zé)提沙漿給鄒玉和。13點30分，在送沙漿的過程中由于穆禎萍不慎，從11.6米的高空墜落。在場人員及時將穆禎萍送到楚雄州人民醫(yī)院搶救，診斷為頸5-6滑脫高位截癱，經(jīng)全力搶救無效，于2002年11月2日因高位截癱伴呼吸衰竭死亡。

　　二、事故原因分析：

　　經(jīng)“10.20”事故聯(lián)合調(diào)查組認(rèn)真細(xì)致地調(diào)查取證，查閱有關(guān)資料，現(xiàn)場勘察，調(diào)查組認(rèn)為造成這起事故發(fā)生的原因為：

　　（一）直接原因：安全防護(hù)設(shè)施不完善是造成這一事故的直接原因。1、在通道口與外架聯(lián)接處未按規(guī)定每兩層設(shè)一平防護(hù)網(wǎng)，留下了1.4m見方的一空隙；2、在外架上僅放了兩塊平木板，垂直方向未設(shè)護(hù)攔板；正是由于這一安全隱患的存在，直接導(dǎo)致了這一事件的發(fā)生。

　　（二）間接原因：1、安全責(zé)任制不落實、安全監(jiān)管不嚴(yán)是發(fā)生這起事故的重要管理原因。正是由于該公司項目經(jīng)理部對安全施工的意識不強(qiáng)，沒有層層落實安全生產(chǎn)責(zé)任制，把責(zé)任落實到班組、落實到人，實行定點定員管理，加之安全員監(jiān)管不力，才留下了安全死角而長時間未發(fā)現(xiàn)，最終導(dǎo)致事故發(fā)生。2、施工組組長未對施工現(xiàn)場進(jìn)行認(rèn)真檢查，未采取切實可行的防護(hù)措施，沒有把安全生產(chǎn)放在首位，盲目指揮，冒險作業(yè)是導(dǎo)致事故發(fā)生的一個管理原因。3、穆禎萍本人由于缺乏安全培訓(xùn)，安全意識淡薄，自我保護(hù)意識不強(qiáng)，沒有發(fā)現(xiàn)作業(yè)場所存在的隱患，沒有采取有效的防護(hù)措施，嚴(yán)重違章，冒險作業(yè)，是導(dǎo)致事故發(fā)生的重要原因。

　　三、事故的性質(zhì)

　　造成“10.20”死亡事故發(fā)生是一起由于該單位安全生產(chǎn)意識薄弱，沒有很好地層層落實安全生產(chǎn)責(zé)任制，現(xiàn)場安全管理疏漏，安全防范措施不完善，加之本人的疏忽大意、冒險作業(yè)，而引發(fā)的一起安全生產(chǎn)責(zé)任事故。

　　四、事故教訓(xùn)及防范措施

　　（一）針對安全教育不嚴(yán)，安全生產(chǎn)責(zé)任制落實情況不到位的情況，要從這一事故中認(rèn)真吸取教訓(xùn)，將這一事故在全公司進(jìn)行通報，并以此為戒，開展一次深入的安全教育，牢固樹立“安全第一，預(yù)防為主”的安全生產(chǎn)意識。責(zé)令制定整改措施，切實加以落實，并將整改情況報開發(fā)區(qū)安委檢查驗收。

　　（二）加強(qiáng)對職工的上崗和現(xiàn)場安全知識培訓(xùn)，切實將安全生產(chǎn)責(zé)任制進(jìn)行層層分解落實，責(zé)任到人，落實到每個部位，各司其職，各負(fù)其責(zé)。

　　（三）對整個工地的安全生產(chǎn)情況進(jìn)行一次深入細(xì)致的檢查，逐一排除事故隱患，完善安全防范設(shè)施，確保不再發(fā)生安全事故，確保建筑工地施工安全。

　　（四）加強(qiáng)對重點部位和特種作業(yè)人員的管理和監(jiān)督，加強(qiáng)現(xiàn)場管理工作，及時發(fā)現(xiàn)問題，把事故隱患消除在萌芽狀態(tài)，杜絕違章和冒險作業(yè)，保障人身和財產(chǎn)安全。