1、事故經過

　　2009年2月10日，煉鋼廠圓坯因無生產計劃，機長劉某安排員工清理二冷室冷鋼和AB跨至BC跨104柱至105柱之間的地面積冰，同時機長劉某強調工作時注意安全，要戴好安全帽，注意頭頂上的冰柱及作業人員之間不要誤傷。20：00在班長王某帶領并確認安全情況開始清理積冰。22：00分在清冰工人斜上方106柱邊上的廠房蓋在沒有任何征兆的情況下突然崩塌（面積約6000×8000mm），掉落的一條鋼梁正擊中未及時撤離的工人孫某安全帽上，將其砸倒。同事發現后立即把孫某救出并安排人員輪流做人工呼吸，同時打120急救電話。22：15分120救護車到達現場，22：27分到達醫院搶救，22點40分經醫院搶救無效孫某死亡。

　　2、事故原因分析

　　直接原因

　　（1）、蒸汽排放管道設計上存在缺陷。

　　原蒸汽排放管道設計沒有考慮東北冬季的特征，生產產生蒸汽經由管道通往房頂，蒸汽遇冷空氣后凝結成水，導致屋面大面積結冰，結冰遇熱融化后流至女兒墻下天溝，致使天溝結冰，部分積水從天溝外溢出滲進廠房內。

　　（2）、工序組織不合理，積冰處理后存放方式不正確。

　　AB跨至BC跨104柱至105柱之間屋面結冰，積冰遇熱融化后由彩鋼板縫隙滲進廠房，致使天車滑線結冰掛及地面結冰。煉鋼廠組織清理結冰，清理后的結冰沒有及時運到廠房下面，而是由BC跨扔到AB跨屋面上，已待融化后自然流到地面，從而造成在AB跨至BC跨104柱至105柱之間廠房屋面局部集中堆放，致使屋面超過承載能力，造成AB跨至BC跨104柱至105柱之間廠房屋面坍塌。

　　間接原因：

　　（1）、煉鋼廠管理人員對現場檢查不利，沒有發現屋面鋼結構變形塌陷的重大安全隱患。

　　3、預防事故重復發生的措施

　　（1）、在全公司利用班前、班后會進行事故傳達。

　　（2）、對蒸汽排放管道進行改造，在1#連鑄9米平臺西側安裝1.8米管道28米（原1.2米2條管道合并為一條1.8米管道），由3#門外直接垂直上房頂，由廠房南側排氣，徹 底解決屋面結冰問題。

　　（3）、嚴格執行檢修和危險作業安全生產確認簽字單

　　（4）、在全公司范圍內檢查廠房鋼結構、彩鋼屋面。