【簡述】2004年10月24日，某電廠在拉運鍋爐墻皮時，由于架子車整體失去平衡，防護設(shè)施不完善，造成一名臨時工高處墜落死亡。

　　【事故經(jīng)過】某發(fā)電廠多種經(jīng)營總公司下屬綜合公司承擔更換2號爐高溫預熱器工作雇用的民工，由電廠多種經(jīng)營總公司與21名民工簽訂了臨時用工合同，合同期限為2004年8月25日至10月30日，合同由市人事和勞動社會保障局簽證。民工報到后，結(jié)合實際組織安全教育，主要學習了《電業(yè)安全工作規(guī)程》和進入生產(chǎn)現(xiàn)場的有關(guān)規(guī)定，并進行了《安規(guī)》考試，考試、考核合格之后，分配到檢修班參與更換2號爐高溫預熱器工作。

　　10月23日17點23分，2號機組大修結(jié)束并網(wǎng)發(fā)電。10月24日，進行整理、搬運墻皮（瓦楞板0.9米×2米×1毫米鐵皮,俗稱：墻皮，每塊墻皮約重15.6千克），檢修班副班長李某某向職工張某某（擔任監(jiān)護人）及四名民工具體布置了清理、搬運墻皮的工作，并進行了口頭安全交底，強調(diào)工作注意事項。

　　14點30分，監(jiān)護人張某某帶領(lǐng)4名民工進行此項工作，第一趟、第二趟搬運工作完成后，裝第三車時間約為15點30分，拉運第三趟時裝了18塊墻皮（約重280千克），墻皮是順向平（疊）放在架子車子上的，沒有固定，15點50分左右，由民工吳某拉著架子車由3號爐側(cè)（北邊）向2號爐側(cè)（南邊）行走，民工吳某、程某在西邊（右側(cè)）推車，民工吳某某在東邊（左側(cè)）推車，監(jiān)護人張某某在裝車后整理余下的墻皮，隨后跟車，民工吳某將架子車由南向東轉(zhuǎn)向的過程中墻皮滑落，架子車整體失去平衡，墻皮向西滑落，將架子車向東擠去，吳某從4號皮帶間屋頂（28米處）墜落至給粉機平臺（14米處），險情發(fā)生，監(jiān)護人立即下樓梯找人，電話報告領(lǐng)導，組織救人。廠職工醫(yī)院值班大夫等人，立即用救護車把傷者吳某某送至醫(yī)院進行搶救，17點30分搶救無效死亡。

　　【事故原因】

　　1、民工行為不安全。沒有按監(jiān)護人的要求進行人工搬運，沒有將墻皮運到監(jiān)護人指定的地點，沒有將墻皮固定到架子車上，錯誤的將架子車拉到有危險因素的4號皮帶除塵器東側(cè)（爐側(cè)）。

　　防護設(shè)施不完善，有高空墜落的危險因素。＃4皮帶間屋面原設(shè)計沒有防護欄桿，又未設(shè)臨時防護措施。

　　2、執(zhí)行中國大唐集團公司管理制度不到位。集團公司《工作票、操作票使用和管理標準》從7月1日已開始實施，要求“兩票”的使用和管理要做到標準化和程序化，但由于對集團公司“兩票”標準規(guī)定中“任何作業(yè)人員（除嚴重危急人身、設(shè)備安全的情況下）都無權(quán)無票作業(yè)”，認識上有一定的差距，理解不夠準確，因此在執(zhí)行過程中認為只要與運行設(shè)備無關(guān)的檢修準備工作不需要辦理工作票，這次作業(yè)屬于簡單的搬運工作，當事人錯誤地認為不需要辦理工作票手續(xù)。暴露了在轉(zhuǎn)變、更新思想觀念上仍然沒有跟上集團公司的步伐，老企業(yè)的經(jīng)驗主義和習慣勢力仍然存在，規(guī)范化管理、標準化作業(yè)工作進程滯后，仍停留在過去的基礎(chǔ)上。

　　3、執(zhí)行《安全危險點分析預控工作管理制度》不認真。該制度4.2.1條“根據(jù)作業(yè)特點，如高處作業(yè)、交叉作業(yè)……，可能帶來的危險后果，采取可靠防護措施”，該項工作前對作業(yè)環(huán)境存在高處墜落的危險源沒有足夠的認識，對作業(yè)環(huán)境特別是＃4皮帶間屋面爐側(cè)沒有安全防護欄桿，未采取必要的臨時安全防護措施。工作監(jiān)護人只在口頭上對民工進行了危險點分析預控，既沒有進行書面分析，也沒有根據(jù)現(xiàn)場實際采取可靠防護措施，同時也暴露出在安全管理、安全監(jiān)督上存在的問題。

　　4、工作前安全教育和安全交底不到位。此次事故暴露出該民工安全意識差，缺乏自我保護和防范意識，說明對民工進入現(xiàn)場前安全教育不夠扎實、安全交底不細致，沒有真正起到作用，安全交底只是口頭進行，沒有書面交底，更談不上交底后履行簽名手續(xù)，違反了該電廠《臨時傭工安全管理制度》第4條“開工前應(yīng)認真履行兩交底，按危險點分析預控制度認真履行交底后的簽名手續(xù)”。

　　5、監(jiān)督工作不到位，監(jiān)護人沒有做到全程跟蹤監(jiān)督，由于安全交底和危險點分析預控工作流于形式，加之民工安全素質(zhì)低，導致搬運墻皮工作過程中，監(jiān)護人因整理其它墻皮，沒有及時跟上監(jiān)護，造成事故的發(fā)生。暴露出監(jiān)護人安全意識以及工作責任心不強，在搬運過程中對民工失去了監(jiān)護。

　　6、整個搬運過程組織不力。工作前分場安排工作以及具體布置此項任務(wù)的副班長對存在的危險源分析不到位，對作業(yè)環(huán)境中存在高處墜落的危險因素沒有足夠地認識，工作監(jiān)護人對本次搬運墻皮的工作可能出現(xiàn)的危險因素分析估計不足，對作業(yè)人員分工組織不力，造成民工工作隨意，組織混亂，誘發(fā)高處墜落事故的發(fā)生。

　　7、安全性評價整改措施落實不及時。由于＃4皮帶間屋面原設(shè)計沒有防護欄桿，在安全性評價自查和中國大唐集團公司安評專家檢查中，均發(fā)現(xiàn)該屋面東側(cè)無防護遮欄，是一處裝置性安全隱患，該廠已經(jīng)制定了整改方案，至事故發(fā)生之日整改方案正在實施過程中。

　　【防范措施】

　　1、認真學習《安全生產(chǎn)法》、《中國大唐集團公司安全生產(chǎn)工作規(guī)定》、《中國大唐集團公司安全生產(chǎn)工作獎懲規(guī)定》、《中國大唐集團公司生產(chǎn)事故調(diào)查規(guī)程》和《安全危險點分析預控工作管理制度》、《臨時用工安全管理制度》。檢查本廠《臨時用工安全管理制度》，對不符合集團公司管理要求的、不規(guī)范的內(nèi)容立即著手修訂和補充。

　　2、切實落實安全目標“四級”控制，由上向下逐級落實安全目標，由下向上逐級負責，真正做到廠部控制事故，車間控制障礙，班組控制異常，個人控制差錯。

　　3、對外包工程人員進行安全教育，組織學習《電業(yè)安全工作規(guī)程》、《臨時用工安全管理制度》和相關(guān)安全生產(chǎn)知識；檢查安全防護設(shè)施、施工措施，符合要求后才可進行施工作業(yè)。

　　4、對各單位臨時用工進行清查、清退，原則上不得雇傭臨時工，嚴禁直接雇傭臨時工。

　　5、對安全設(shè)施進行全面檢查，并重點檢查腳手架、高處作業(yè)平臺、孔洞、蓋板及交叉作業(yè)防護措施等，做到逐個排查，認真消除存在的隱患和問題。特別是在建構(gòu)筑物屋面進行作業(yè)，作業(yè)單位管理干部必須組織工作人員全面考慮危險因素，認真落實施工作業(yè)安全防范措施。