一、事故情況

　　2011年7月28日17時15分，山東晉煤明水化工集團有限公司明水化肥廠碳化車間發生一起高處墜落事故，事故造成1人死亡。

　　二、單位概況

　　山東晉煤明水化工集團有限公司，位于濟南章丘市明水荷花路15號，前身是濟南市明水化肥廠，始建于1958年，是全國13套小氮肥示范廠之一。2005年4月改制，更名為“山東明水化工有限公司”。 2009年10月，公司名稱變更為“山東晉煤明水化工集團有限公司”，現有員工4600人，法定代表人石建忠，其中下屬明水化肥廠、明泉化肥廠兩個分廠，主導產品有合成氨、尿素（包括普通大、小顆粒尿素）、甲醇、碳酸氫銨、雙氧水、三聚氰胺、甲醛、烏洛托品等。

　　三、事故經過

　　2011年7月28日16時15分左右，碳化車間脫硫崗位崗長王曉光安排操作工葉富家、仇虎到2#脫硫前、后噴淋塔掛臨時液位計塑料管，兩人先掛好前噴淋塔液位計塑料管，隨后來到后噴淋塔作業，后噴淋塔共三層作業平臺，仇虎沿爬梯上到高7.5米的第一層平臺后，沿環形平臺繞塔走到另一爬梯處，沿爬梯上到二層平臺，在二層平臺上掛液位計塑料管一頭，葉富家在地面將液位計的另一頭接到液位計排污口上，在此期間，仇虎頭戴安全帽、身上系著安全帶。約17時10分，工作完畢，仇虎解開安全帶，在沿爬梯從二層平臺下到一層平臺過程中，因一層平臺正沖爬梯處銹蝕嚴重，致使仇虎踏上踏板后，踏板脫落，仇虎從踏板脫落處墜落，在墜落過程中，身體碰到2米高處的蒸汽管路，身體翻轉，安全帽脫落，落地時頭部撞擊地面，致使頭部受重傷，后經搶救無效死亡。

　　四、事故原因

　　（一）直接原因

　　碳化車間脫硫噴淋塔作業平臺踏板補焊、防腐不及時，銹蝕嚴重以至于承重后脫落，導致作業人員高處墜落。

　　（二）間接原因

　　操作工人佩戴勞動防護用品不當，致使在事故發生時安全帽脫落，未起到防護作用，導致墜落后頭部重傷及至死亡；企業對設備設施維護保養不到位，事故隱患排查不徹底，平臺踏板銹蝕嚴重后繼續長期使用，并且未能教育職工正確佩戴勞動防護用品。