一、事故發生單位基本情況及工程概況
（一）事故發生單位基本情況。
1.中鐵二十一局集團第一工程有限公司。
公司位于烏魯木齊經濟技術開發區河南西路275號，注冊資金壹億伍仟壹佰萬元人民幣，注冊號650000038000024。公司類型為有限責任公司（法人獨資），法定代表人石龍海。安全生產許可證編號：（新）JZ安許證字【2005】000010 1/4，許可范圍：建筑施工。有效期：2014年1月25日至2017年1月25日。
該公司2010年10月18日，成立了中鐵二十一局集團第一工程有限公司津保鐵路項目部（以下簡稱項目部），項目部經理李蜀新，負責津保高速鐵路工程JBSG-1標段建設施工。
2.瀘州鴻運建筑勞務有限公司。
公司位于瀘縣福集鎮東西干道，注冊資金伍拾萬元人民幣，
注冊號510521000023902。公司類型為有限責任公司（自然人投資或控股），法定代表人熊炎平，經營范圍：公路、橋梁勞務分包。安全生產許可證編號：（川）JZ安許可正字【2009】000345，許可范圍：建筑施工。有效期：2012年5月19日至2015年5月19日。
（二）工程概況。
項目部將津保高速鐵路工程JBSG-1標段橋涵工程（樁基、承臺、墩臺工程），通過招投標將該工程勞務部分發包給瀘州鴻運建筑勞務有限公司，雙方簽訂施工勞務承包合同，合同編號：JBTLYFBQH-2013-035。瀘州鴻運建筑勞務有限公司法定代表人熊炎平，委派王教樹為該勞務承包項目施工負責人。同時，項目部將瀘州鴻運建筑勞務有限公司員工編入其項目部第三十五施工隊，由王教樹任隊長。
二、事故發生經過及救援情況
（一）事故發生經過 。
2014年6月17日7時左右，王教樹派工人王玉銀、宋蘭（死者）到津保高速鐵路工程JBSG-1標段224#橋墩上進行鉆孔作業。224#橋墩高9米左右，由吊車司機董猛將二人用吊車吊至橋墩上方工作面進行施工，兩人均未佩戴防護用品（安全帽、安全帶）。施工中由王玉銀扶著水鉆，宋蘭負責調試鉆孔的深淺。7時50分左右，鉆完第一個孔以后，鉆第二個孔時，水鉆底部固定架未固定，鉆機鉆頭碰到鋼筋被卡住，發生了反轉。手扶鉆機的王玉銀脫手，鉆機將宋蘭打下橋墩。
（二）事故救援情況。
事故發生后，王玉銀給隊長王教樹打電話說宋蘭從224#橋墩上掉了下去。當時正在周圍農田里澆地的當地村民發現后撥打了120急救電話。8時25分左右120趕到事發現場對宋蘭進行了搶救，通過心電圖檢查，其已無生命跡象，確定當場死亡。
（三）事故上報情況。
接到報告后王教樹立即向項目部經理李蜀新報告。李蜀新安排人員8時45分向徐水縣交通局、東史端鄉政府進行了報告。徐水縣交通局、東史端鄉政府在規定時間內均向徐水縣安全生產監督管理局電話報告，徐水縣安全生產監督管理局接到報告后，派人現場核實情況后，于11時以傷亡事故快報形式上報到保定市安全生產監督管理局。
三、事故原因及性質
（一）直接原因。
王玉銀、宋蘭未佩戴勞動防護用品違章高空作業，作業時違反操作規程未對水鉆固定架進行固定，鉆頭碰到鋼筋被卡住后，鉆機發生反轉將宋蘭打下橋墩，是這起事故的直接原因。
（二）間接原因。
1.瀘州鴻運建筑勞務有限公司，未按《施工勞務承包合同》所約定的第十二條勞務用工管理中12.1款規定的“禁止18歲以下的未成年人和年滿55歲以上的老人進場施工”的相關約定內容，雇傭宋蘭（62歲）進行高空施工作業。
2.瀘州鴻運建筑勞務有限公司王教樹對派出工人上崗前勞動防護用品佩戴情況檢查不到位。致使工人在沒有佩戴勞動防護用品的情況下違章進行高空作業。
3.項目部對勞務用工審核把關不嚴，對超齡人員進行高空作業的現象沒有及時制止。安全教育培訓不到位，對工人的培訓和崗前教育流于形式，工人缺乏必要的安全知識，自我保護意識不強，導致違章作業現象發生。
4.項目部安質部門沒有盡到安全監管責任，安全管理不到位。對施工現場工人高空作業未佩戴勞動防護用品的違章操作行為沒有檢查到位，沒有及時發現并糾正。
（三）事故性質。
經事故調查組核實認定，這是一起因安全監管不到位，工人違章作業引發的一般生產安全責任事故。
四、事故的責任認定及處理建議
（一）責成企業內部處理的責任人員。
1.王玉銀，瀘州鴻運建筑勞務有限公司，工人，施工中違章、冒險作業，對此次事故發生負有直接責任。責成瀘州鴻運建筑勞務有限公司解除與其勞務關系，處理結果報徐水縣安全生產監督管理局備案。
2.王教樹，瀘州鴻運建筑勞務有限公司施工隊負責人，負責施工隊的全面工作，違反施工勞務承包合同規定，雇傭超齡人員進行高空作業，派工時沒有檢查工人勞動防護用品佩戴情況，盲目派出工人進入施工現場，對事故發生負有重要責任。責成瀘州鴻運建筑勞務有限公司解除王教樹的勞務關系，處理結果報徐水縣安全生產監督管理局備案。
3.邱明智，項目部技術員。負責安全檢查工作，未盡到安全檢查職責，致使工人違章作業沒有被發現，對此起事故負有主要責任，責成中鐵二十一局集團第一工程有限公司，按照內部規定給予邱明智3000元的經濟處罰，處理結果報徐水縣安全生產監督管理局備案。
4.路金雷，項目部安質部部長。負責安全管理工作。安全檢查不到位，未及時發現生產安全隱患，對事故發生負有重要責任。責成中鐵二十一局集團第一工程有限公司給予路金雷記過處分，處理結果報徐水縣安全生產監督管理局備案。
5.李蜀新，項目部經理。對所簽訂《施工勞務承包合同》的公司用工審核不嚴，對所轄施工隊安全生產督促、檢查不到位，沒有及時消除生產安全隱患。對事故發生負有主要責任。責成中鐵二十一局集團第一工程有限公司給予李蜀新警告處分，處理結果報徐水縣安全生產監督管理局備案。
（四）建議給予行政處罰人員。
6.熊炎平, 瀘州鴻運建筑勞務有限公司負責人，對事故的發生負有領導責任，其行為違反了《中華人民共和國安全生產法》第十七條第四項之規定。對事故發生負有重要責任。依據《生產安全事故報告和調查處理條例》第38條第1項之規定，建議由徐水縣安全生產監督管理局給予2013年度收入30%的罰款，計 1.5萬元。
（五）對事故責任單位的行政處罰建議。
1.瀘州鴻運建筑勞務有限公司。職工安全意識淡薄，違章、冒險作業，對現場作業疏于管理，缺少有效的監督，造成施工過程中安全管理失控，未能及時發現并制止違章作業行為，沒有及時消除安全隱患。其行為違反了《中華人民共和國安全生產法》第36條、37條之規定，對事故發生負有責任。依據《生產安全事故報告和調查處理條例》（國務院493令號）第37七條第1項之規定，建議徐水縣安全生產監督管理局對其處12萬元的罰款。
2.中鐵二十一局集團第一工程有限公司。未依法履行安全生產責任，沒有對所轄施工隊施工過程進行全方位安全監督檢查，及時消除安全隱患。其行為違反了《中華人民共和國安全生產法》第36條、37條之規定。對事故發生負有責任。依據《生產安全事故報告和調查處理條例》（國務院493令號）第37條第1項之規定。建議徐水縣安全生產監督管理局對其處11萬元的罰款。
五、事故防范和整改措施建議
1.中鐵二十一局集團第一工程有限公司，責成項目部加強對工人的安全教育和培訓，增強工人安全意識 。
2.中鐵二十一局集團第一工程有限公司，責成項目部要做好現場日常安全檢查工作，加大檢查力度，杜絕違章操作，確保生產安全。
3.瀘州鴻運建筑勞務有限公司應加強對本公司勞務人員招錄的規范管理，嚴格按照勞動法招錄員工。
4.瀘州鴻運建筑勞務有限公司加大教育培訓力度，使職工增強安全意識，要進一步強化對作業現場的安全管理，確保施工作業安全，杜絕“三違”現象。
5.瀘州鴻運建筑勞務有限公司加強日常檢查頻次，真正發揮管理作用，做到專人負責，不留死角。