1、事故過程簡述
　　1990年，某造船廠船體車間吊塔組起重工W某、S某等4人在二號船臺上作業(yè)。有19塊船上配件刀門蓋需要用一號100t門座起重機吊到在建的H2186船上。根據這組吊物特征，W某使用一根6.5m長的鋼絲繩吊索，將其串起來吊，因吊索短僅串上16塊，便掛入門座起重機吊鉤內，吊離地面停在空中。而剩下的3塊刀門蓋由S某用一根鋼絲繩吊索串起來，用卸扣固定在先吊起的刀門蓋中一塊的螺孔內。起吊后，當吊物從上空接近H2186船時，因吊物碰擊了船殼幫板，且又操縱吊物上升，致使后串入的3塊以及固定卸扣承載的共4塊刀門蓋從空中墜落。此時該廠一電焊實習生N某正在H2186船第四層鋼腳手架上進行電焊作業(yè)，該鋼腳手架距吊物18.2m，距地面7.2m。結果墜落的一塊刀門蓋正好將N某的安全帽砸掉，另幾塊刀門蓋又砸斷鋼腳手架上的安全防護鏈。而N某身上安全帶的防護繩又扣在被砸斷的安全防護鏈上。結果使N某從高處墜落到船臺水泥地面上，將頭摔成重傷，雖然及時送往醫(yī)院搶救，但因傷勢過重而死亡。
　　
　　2、事故原因分析
　　通過對此次事故調查的分析，我們發(fā)現事故原因有以下4點：
　�。�1）事故中繩索掛鉤方法不符合安全要求。后串在一起的3塊刀門蓋不應該再串入已吊起的刀門蓋螺孔內，其承載的那塊刀門蓋，事實上已變成吊索，其承載能力是否符合安全要求，既未經設計計算，也未經過載荷試驗，起重工盲目將其視為索具由此埋下了事故隱患。
　�。�2）吊裝過程中，操作司機注意力不集中，未有效觀察吊物運動情況，致使吊物在上升過程中碰擊了船殼幫板，4塊吊門蓋墜落，是造成事故的直接原因。
　　（3）整個吊裝過程沒有起重指揮，也沒有安全監(jiān)護人員，以至于吊裝過程只能靠吊車司機目測，對即將出現的碰擊也無法及時制止，這也是事故發(fā)生的一個重要原因。
　�。�4）事故中起重司機將起吊物在受害者上方經過，屬于違章操作。在起重機械安全規(guī)程中明確規(guī)定，嚴禁在吊運時從人的上空通過。吊車司機安全意識薄弱，對捆扎不合格的吊物沒有引起足夠重視。
　　
　　3、事故應汲取的教訓
　　這是一起因綁掛重物不規(guī)范導致重物墜落致人死亡事故，從此次事故中我們應汲取以下教訓：
　�。�1）必須使用合格的起重工。起重工作業(yè)過程中的捆、掛操作是吊裝過程中保證吊運安全的重要環(huán)節(jié)，合格起重工必須掌握。起重工W某、S某等4人在未經計算和試驗的情況下圖省事，盲目將吊裝件作為索具吊掛其他載荷，嚴重違反起重作業(yè)規(guī)程，造成事故的發(fā)生。
　　（2）必須使用合格的起重機司機。該事故中，起吊重物在運輸上升過程中碰到船殼幫板，說明起重機駕駛員注意力不集中，沒有仔細觀察清楚。同時，司機對于綁掛不符合安全操作規(guī)程的吊物沒有指出而是繼續(xù)操作，在吊運載荷時又從人的上空通過，也說明了起重機司機不具備應有的安全操作知識和責任心。
　�。�3）起重吊裝過程中，必須設立專職指揮，并且要統(tǒng)一指揮；要有專職安全監(jiān)護人員，發(fā)現問題能及時解決。
　　
　　4、違反何種標準、規(guī)定、規(guī)程的有關條款
　　本事故是由于違反如下條款而造成：
　　（1）《中華人民共和國專業(yè)標準——塔式起重機操作使用規(guī)程》（ZBJ80012-89）之
　　5.2.3.5不得在起吊的重物上懸掛任何重物。
　　3.1.11在作業(yè)的全過程中，必須有指揮人員指揮才能操作。嚴禁無指揮操作，更不允許不服從指揮信號，擅自操作。
　�。�2）《中華人民共和國國家標準——起重機械安全規(guī)程》（GB6067-85）之
　　5.1.2.2司機操作時，應遵守下述要求：c.吊運時，不得從人的上空通過，吊臂下不得有人。
　　5.2.3.3司機應熟悉下述知識：b.起重機操作規(guī)程，本規(guī)程及有關法令。