一、事故概況

　　新建鐵路隧道口，位于國道上方陡崖上，在施工中，洞口邊坡突然垮塌，現場垮塌石塊總計約3000m3，最大的一塊是900m3，造成現場施工人員3人死亡、1人受傷，在國道行駛中的大客車被掩埋，車內32人中遇難。

　　二、事故原因

　　1、直接原因

　　隧道洞口邊坡巖體在長期表生地質作用下，受施工爆破動力作用，致使邊坡巖石沿原生隱蔽節理面與母巖分離，在其自身重力作用下失穩向坡外滑出，巖體瞬間向下崩塌解體，造成事故發生。

　　2、間接原因

　　（1）勘察設計單位方面的原因

　　一是地質勘察與現場實際不符，勘察人員對高陽寨隧道進口段邊坡巖體的隱蔽節理認識不足，對橋隧相連、與國道相交的高邊坡洞口施工風險重視不夠，未采取切實有效的措施探明不穩定巖體所處的位置和具體構造，相反卻做出了巖體“巖層產狀傾向山體，對棱體穩定有利”的說明。綜合評價時，做出洞口邊坡穩定的地質勘察結論。

　　二是地質勘察工作深度不夠。在分析判斷進口處圍巖組合特征和巖體完整程序時，基于國道運行近30年，該處陡崖未曾出現塌方、掉塊，邊坡基本穩定的現象，僅采取常規的地質調繪、量測及測試手段，對裂隙勘探未進行挖探等工程措施，勘察設計也未達到規定的深度。在對控制巖體穩定的隱蔽節理未做進一步探明的前提下，作出了隧道進口工點邊坡現狀是穩定的判斷，將隧道施工地質定為B級，沒有把全線唯一一處橋隧相連、與國道相交的高邊坡工點列入A級重要風險予以防范。

　　三是勘察設計方案中的部分措施指導性不夠。由于未探明不穩定巖體，所以在施工設計圖中沒有提出對隧道進口部位及其下部采取有效的工程措施，進口下部沒有設計錨索，而采取錨桿支護，對坍塌的巨石和邊坡的穩定性沒有起到加固和防護作用。在邊坡設計中也沒有充分考慮隧道施工爆破對邊坡巖體穩定性的影響。

　　（2）施工方面的原因

　　一是隧道進口超前地質探測工作不到位。施工單位沒有嚴格按照要求對洞口巖體邊坡展開進一步的勘察工作，且在實際工作中只采用沖擊鉆超前探測，沒有采取水平鉆探取巖芯做進一步探測分析。因此，未能發現掌子面前方的異常地質情況和隱患點，未采取有力措施予以防范和消除。

　　二是施工地質工作存在缺陷。在施工過程中，發現掌子面上方有層間夾黃泥情況，但未引起重視。對掌子面地質編錄與觀察記錄深度不夠，只作掌子面的素描圖，未作洞壁展示圖，不能描述橫切導洞的不良地質結構面及其變形情況，不符合相關要求，使得研究分析和正確判斷地質變化等缺少依據。此外，地質素描僅靠剛畢業的大學生，缺乏施工地質工作經驗，不能保證超前地質預報數據的準確性和真實性。

　　三是洞口段未嚴格按照批準的設計方案組織爆破施工。設計的小導坑斷面為4.0×4.0m（寬×高），而實際開挖斷面達到4.4×4.5m。掌子面爆破裝藥的50個炮眼，按施工設計方案，應為五段延時起爆，但在實施中只分二段起爆，違反了“小導坑出洞施工方案”的爆破參數設計規定，使得小導坑開挖同段最大起爆藥量由設計的5.1kq增加到6.4kq，導致爆破震動的負面效應增大，加劇了崩塌體與母巖的分離。同時，對導洞開挖及洞口邊坡監控量測也不認真、不到位。

　　四是對高邊坡防護工程技術措施不到位。沒有嚴格按照施工設計圖紙的有關要求和工程措施組織施工。邊坡防護工程設計錨桿直徑為25mm，實際施工采用22mm；設計噴混凝土厚度設計為10cm，實際噴混凝土厚度最薄處只有3cm，達不到邊坡設計防護要求。同時高邊坡防護加固方案不夠合理，防護措施不完善；在進入高邊坡洞口段施工前沒有進行四方會勘；在隧道出洞前沒有對高邊坡的巖腔進行嵌補；沒有完成拱頂以上兩排錨索的張拉；高邊坡施工防護和隧道洞口施工監控方案不落實，洞口邊坡的變形情況觀察不仔細（無專人負責連續觀察）；施工日志記錄不規范、不真實。

　　五是火工品管理混亂。爆破設計人員沒有相應的資質，火工品的領取和退庫不符合《民用爆炸物品安全管理條例》的有關規定。

　　（3）監理單位方面的原因

　　一是部分監理人員不具備隧道監理資質。監理單位將不具備隧道監理資質人員安排到隧道及高邊坡監理崗位上，有的監理人員對橋隧和高邊坡施工的技術要求和施工規范中的相關規定不熟悉，甚至看不懂設計圖紙；隧道進口工區所聘用的監理分站長只有監理員的資質，與監理合同書中要求監理分站長應具備監理工程師資格規定不相符，尤其是其應聘時提交的是偽造的監理員證書復印件（后來通過了監理員考試）。同時監理單位僅安排2名監理員承擔隧道工區監理工作，不符合《鐵路建設工程監理規范》的要求，且在施工關鍵時期，該工區近4個多月只有1人在現場監理，監理分站和總監都未安排監理人員進行替補，現場監理力量嚴重不足。

　　二是對關鍵工序未做到旁站監理。現場監理人員未按照相關規定對小導坑施工情況進行認真監理和旁站。由于現場監理人員對爆破作業等關鍵工序缺乏旁站監理，未能有效控制高陽寨隧道小導洞開挖爆破作業的違規行為，安全和質量監控不力。特別是在事發的前的施工中，現場監理人員未對施工方地質編錄工作質量、地質圍巖監控量測和最后一次爆破進行監理。

　　三是監理員違規行使職權。監理員代替監理工程師簽名和簽發指令，嚴重違反《建設工程監理規范》的有關規定。

　　四是監理基礎工作薄弱，履行職責不力。監理日志記錄不全面、不規范；監理所下達的指令和監理日志中，缺乏對施工中存在的安全和質量問題的相關記錄；沒有督促有關單位按照設計圖要求進行四方會勘，沒有要求施工單位嚴格按照批準的洞口段施工方案組織施工；監理站總監、分管副總監在對隧道監理工作的巡檢中也未按照相關文件要求督促基層監理人員對存在的問題予以整改。

　　4、建設和安全監管單位方面的原因

　　建設管理單位和安全監管單位履行職責不力，安全監管不到位。

　　一是對勘察設計的技術管理不嚴格。沒有對隧道勘察設計組織咨詢；對隧道的施工圖組織設計復查工作深度不夠；在設計文件審查、施工圖審核、施工組織設計編制過程中把關不嚴；未對高陽寨隧道高邊坡穩定性組織進一步的勘探和評價。

　　二是隱患排查治理和安全監管不到位。未按照國務院辦公廳和鐵道部有關隱患排查治理的工作部署，認真組織和督促參建單位開展隱患排查治理工作；在安全質量部負責安全管理的工程師休假期間，安全隱患檢查記錄由別人代簽名；未按要求對納入風險等級隧道的事發隧道進行每月施工安全評估和論證；日常經常性安全檢查監督不到位。

　　三是對監理單位的合同履約疏于監管。對現場監理人員資質審查不嚴，對其業務能力和工作質量缺乏考核，尤其是對監理單位現場監理人員的監理工作監管不到位，現場核查力度不夠。

　　三、對事故有關責任人員和單位的處理

　　（一）給予黨紀、政紀處分的人員

　　1、設計院地路處工程師，設計院指揮部地質專業組長，負責隧道進口地質勘察設計工作，對此負主要責任。給予行政留用察看一年、黨內嚴重警告處分。

　　2、設計院地路處工程師，設計院指揮部專業設計組長，負責隧道進口地質勘察設計的審查工作，對此負主要責任。給予行政撤職處分。

　　3、設計院線站處副總工程師，設計院指揮部副指揮長兼總工程師，負責地質勘察總體設計工作，對此負主要領導責任，給予行政撤職、黨內嚴重警告處分。

　　4、設計院線站處副總工程師，負責隧道進口地地質勘察設計的處審工作，對此負重要領導責任，給予行政記大過、黨內警告處分。

　　5、設計院院長，黨委副書記，分管中南片區的生產經營工作，并兼任指揮部指揮長，對此負重要領導責任，給予行政警告處分。

　　6、隧道領工員（合同工）負有主要責任，依法解除勞動合同。

　　7、隧道開挖分隊長（合同工）負有主要責任，依法解除勞動合同。

　　8、項目安質部部長未認真履行現場安全監管職責，負主要領導責任，給予行政撤職、黨內嚴重警告處分。

　　9、項目總工兼安全生產總監，未能認真履行技術管理和安全總監職責，負主要領導責任，給予行政撤職處分。

　　10、項目副經理，未能認真履行職責，負主要領導責任，給予行政撤職處分。

　　11、項目部負責人，未認真履行項目安全管理職責，負主要領導責任，給予行政撤職、黨內嚴重警告處分。

　　12、公司副總經理兼任安全生產總監，主管施工生產、安全和質量管理工作，負主要領導責任，給予行政撤職、黨內嚴重警告處分。

　　13、公司總經理、黨委副書記，主持行政全面工作，負重要領導責任，給予行政記大過處分。

　　14、指揮部副指揮長，未能有效履行安全生產職責，負重要領導責任，給予行政記大過處分。

　　15、指揮部指揮長，履行項目安全生產職責不到位，負重要領導責任，給予行政記過處分。

　　16、集團副總經理，主管施工生產和安全質量管理工作，負重要領導責任，給予行政記過處分。

　　17、監理公司隧道進口工區監理員（聘任），負主要責任，依法解除勞動合同。

　　18、監理公司分站站長（聘任），負主要責任，依法解除勞動合同。

　　19、監理公司監理站副總監，協助總監主管安全、質量工作，分管事故分站，負主要領導責任，給予行政撤職處分。

　　20、監理公司監理站總監，負重要領導責任，給予行政記大過處分。

　　21、監理公司副總經理，負重要領導責任，給予行政記過處分。

　　22、監理公司總經理，負重要領導責任，給予行政警告處分。

　　23、建設單位安全質量部長，負主要領導責任，給予行政撤職、黨內嚴重警告處分。

　　24、建設單位副指揮長，分管安全質量工作，負主要領導責任，給予行政降級、黨內嚴重警告處分。

　　25、建設單位副指揮長兼總工程師，分管工程技術工作，負重要領導責任，給予行政記大過、黨內警告處分。

　　四、事故教訓及措施

　　1、各級鐵道部門和安全監管部門要加強鐵路施工安全管理。一是要繼續加大對重點工程安全檢查的力度，對發現的安全隱患和問題必須督促整改到位。二是對一些高風險、特殊地質條件下的工程建設項目進行安全評估和論證，提出并落實有針對性的防范措施。三是對涉及交通運輸安全的高風險工程，要逐步推行風險評估，加強重點監控。四是各級安全監管部門要加強對鐵路施工安全的屬地監管，會同鐵路、交通、建設等主管部門，加強對鐵路施工安全的監督檢查，尤其對涉及重要公共設施的工程安全措施應重點督查，深化鐵路重點工程隱患排查治理工作，切實督促建設工程各方落實企業安全生產主體責任。

　　2、鐵路建設尤其是隧道施工領域要進一步深入開展安全檢查和隱患排查，對重點工程尤其是風險大、地質條件特殊的工程要逐一核查。要加強對高風險隧道和高危工點施工安全的監管，建立并落實相應的包保責任制，嚴格實行責任到人。建設單位要加強對勘察設計、監理和施工單位安全管理合同履約的考核。對勘察設計文件及時組織專家進行評審，定期組織對監理和施工單位履行安全監控職責情況的檢查，確保現場一線人員對施工安全起到有效的控制作用。

　　3、設計單位要抓緊對在建工程的安全設計進行復查。一是對地質狀況進行深入復查，確保把地質勘察工作做到位。尤其是對存在突水突泥、溶腔溶洞、滑坡、沉陷、巖崩、高陡邊坡等危險地段，以及靠近既有鐵路、公路、住宅、工廠、油氣管線和其他重要公共設施的地段，要運用綜合勘察手段，強化勘察、查明地況、弄清疑點、提早處理、不留后患。二是對設計方案、工程措施進行全面復查，及時加強薄弱環節。尤其是安全防護措施的設計，必須有可靠的理論計算和必要的試驗、驗證作為支撐。三是認真做好現場設計配合，根據現場施工所揭示的地質情況變化，對工程設計進行動態優化，及時加強安全技術措施。

　　4、施工企業的主要負責人、現場指揮長要對高風險、重點工點的安全方案、安全措施親自組織研究論證。要保證安全投入的落實，嚴格按照安全方案和現場實際需要配置人員、設備，落實安全投入。要增強風險意識，落實風險評估和防范措施，對發現的地質變化、安全風險，迅速、正確地作出應急處理，及時上報變更，該停工的必須果斷停工。隧道施工超前地質預報、圍巖監控量測必須落實到位。發現重大安全問題，應按規定及時提請建設各方進行會勘，制定工程技術措施方案，確保施工安全。要規范作業，嚴格按照設計要求施作到位，嚴禁擅自改變設計施工方法或者簡化工藝流程。要加強現場安全標準化管理，健全預控和應急方案，做好工前交底，規范作業流程，落實安全制度，嚴格過程監控，嚴肅作業紀律。要強化現場安全技術培訓，提高一線作業人員安全意識，現場安全員、領工員、工班長必須由有經驗的骨干人員擔任。

　　5、監理單位要認真履行安全監理職責。要嚴格執行監理規范，健全安全監理制度，落實安全監理責任，嚴把安全方案審查、安全措施落實、施工過程監控、施工人員持證上崗等關口，及時發現和糾正現場安全風險問題。發現重大安全隱患要及時報告建設單位，并及時進行整改。

　　6、加強鐵路高風險隧道施工安全應急管理工作。對于爆破、高邊坡施工、高橋、長隧、地質復雜工點以及可能對交通運輸和居民生活、生產有影響的工點，要有針對性地制定應急救援預案和有效的安全保障措施，配備必要的逃生和自救設施及裝備。要加強應急救援培訓和演練，提高作業人員的避險、逃生和自救互救能力。要建立健全施工安全監測、預警和指揮系統，提高應對事故災難的能力。