工程事故名稱：南京電視臺(tái)演播中心坍塌事故

　　發(fā)生地點(diǎn)：南京 

　　發(fā)生時(shí)間：2000年10月25日上午10時(shí)10分

　　事故簡(jiǎn)述：2000年10月25日上午10時(shí)10分，某三建(集團(tuán))有限公司(以下簡(jiǎn)稱某三建)承建的某電視臺(tái)演播中心裙樓工地發(fā)生一起重大職工因工傷亡事故。大演播廳舞臺(tái)在澆筑頂部混凝土施工中，因模板支撐系統(tǒng)失穩(wěn)，大演播廳舞臺(tái)屋蓋坍塌，造成正在現(xiàn)場(chǎng)施工的民工和電視臺(tái)工作人員6人死亡，35人受傷(其中重傷11人)，直接經(jīng)濟(jì)損失70．7815萬(wàn)元。

　　事故發(fā)生的經(jīng)過(guò)： 某電視臺(tái)演播中心工程地下二層、地面十八層，建筑面積34000平方米，采用現(xiàn)澆框架剪力墻結(jié)構(gòu)體系。工程開工日期為2000年4月1日，計(jì)劃竣工日期為2001年7月31日。工地總?cè)藬?shù)約250人，民工主要來(lái)自南通、安微、某等地。演播中心工程大演播廳總高38米(其中地下8．70米，地上29．30米)。7月份開始搭設(shè)模板支撐系統(tǒng)支架，支架鋼管、扣件等總噸位約290噸，鋼管和扣件分別由甲方、市建工局材料供應(yīng)處、鐵心橋銀澤物資公司提供或租用。原計(jì)劃9月底前完成屋面混凝土澆筑，預(yù)計(jì)10月25日下午4時(shí)完成混凝土澆筑。 在大演播廳舞臺(tái)支撐系統(tǒng)支架搭設(shè)前，項(xiàng)目部按搭設(shè)頂部模板支撐系統(tǒng)的施工方法，完成了三個(gè)演播廳、門廳和觀眾廳的施工(都沒(méi)有施工方案)。2000年1月，某三建上海分公司由項(xiàng)目工程師茅某某編制了“上部結(jié)構(gòu)施工組織設(shè)計(jì)”，并于1月30日經(jīng)項(xiàng)目副經(jīng)理成某某和分公司副主任工程師趙某某批準(zhǔn)實(shí)施。7月22日開始搭設(shè)大演播廳舞臺(tái)頂部模板支撐系統(tǒng)，由于工程需要和材料供應(yīng)等方面的問(wèn)題，支架搭設(shè)施工時(shí)斷時(shí)續(xù)。搭設(shè)時(shí)沒(méi)有施工方案，沒(méi)有圖紙，沒(méi)有進(jìn)行技術(shù)交底。由項(xiàng)目部副經(jīng)理成某某決定支架三維尺寸按常規(guī)(即前五個(gè)廳的支架尺寸)進(jìn)行搭設(shè)，由項(xiàng)目部施工員丁某某在現(xiàn)場(chǎng)指揮搭設(shè)。搭設(shè)開始約15天后，上海分公司副主任工程師趙某某將“模板工程施工方案”交給丁某某。丁某某看到施工方案后，向成某某作了匯報(bào)，成某某答復(fù)還按以前的規(guī)格搭架子，到最后再加固。模板支撐系統(tǒng)支架由某三建勞務(wù)公司組織進(jìn)場(chǎng)的朱某某工程隊(duì)進(jìn)行搭設(shè)(朱某某是某標(biāo)牌廠職工，以個(gè)人名義掛靠在某三建江浦勞務(wù)基地，6月份進(jìn)入施工工地從事腳手架的搭設(shè)，事故發(fā)生時(shí)朱某某工程隊(duì)共17名民工，其中5人無(wú)特種作業(yè)人員操作證)，地上25米至29米最上邊一段由木工工長(zhǎng)孫榮華負(fù)責(zé)指揮木工搭設(shè)。10月15日完成搭設(shè)，支架總面積約624平方米，高度38米。搭設(shè)支架的全過(guò)程中，沒(méi)有辦理自檢、互檢、交接檢、專職檢的手續(xù)，搭設(shè)完畢后未按規(guī)定進(jìn)行整體驗(yàn)收。10月17日開始進(jìn)行支撐系統(tǒng)模板安裝，10月24日完成。23日木工工長(zhǎng)孫榮華向項(xiàng)目部副經(jīng)理成某某反映水平桿加固沒(méi)有到位，成某某即安排架子工加固支架，25日澆筑混凝土?xí)r仍有6名架子工在加固支架。10月25日6時(shí)55分開始澆筑混凝土，項(xiàng)目部資料質(zhì)量員姜平8時(shí)多才補(bǔ)填混凝土澆搗令，并送工苑監(jiān)理公司總監(jiān)韓某某簽字，韓某某將日期簽為24日。澆筑現(xiàn)場(chǎng)由項(xiàng)目部混凝土工長(zhǎng)邢錦海負(fù)責(zé)指揮。 某三建混凝土分公司負(fù)責(zé)為本工程供應(yīng)混凝土，為B區(qū)屋面澆筑C40混凝土，坍落度16～18cm，用兩臺(tái)混凝土泵同時(shí)向上輸送(輸送高度約40米，泵管長(zhǎng)度約60米× 2)。澆筑時(shí)，現(xiàn)場(chǎng)有混凝土工工長(zhǎng)1人，木工8人，架子工8人，鋼筋工2人。混凝土工20人，以及某電視臺(tái)3名工作人員(為拍攝現(xiàn)場(chǎng)資料)等。自10月25日6時(shí)55分開始至10時(shí)10分，輸送機(jī)械設(shè)備一直運(yùn)行正常。到事故發(fā)生止，輸送至屋面混凝土約139立方米，重約342噸，占原計(jì)劃輸送屋面混凝土總量的51％。10時(shí)10分，當(dāng)澆筑混凝土由北向南單向推進(jìn)，澆至主次梁交又點(diǎn)區(qū)域時(shí)，該區(qū)域的1平方米理論鋼管支撐桿數(shù)為6根，由于缺少水平連系桿，實(shí)際為3根立桿受力，又由于梁底模下木枋呈縱向布置在支架水平鋼管上，使梁下中間立桿的受荷過(guò)大，個(gè)別立桿受荷最大達(dá)4噸多，綜合立桿底部無(wú)掃地桿、步高大的達(dá)2．6米，立桿存在初彎曲等因素，以及輸送混凝土管有沖擊和振動(dòng)等影響，使節(jié)點(diǎn)區(qū)域的中間單立桿首先失穩(wěn)并隨之帶動(dòng)相鄰立桿失穩(wěn)，出現(xiàn)大廳內(nèi)模板支架系統(tǒng)整體倒塌。屋頂模板上正在澆筑混凝土的工人紛紛隨塌落的支架和模板墜落，部分工人被塌落的支架、樓板和混凝土漿掩埋。事故發(fā)生后，某三建電視臺(tái)項(xiàng)目經(jīng)理部向有關(guān)部門緊急報(bào)告事故情況。聞?dòng)嵹s到的領(lǐng)導(dǎo)，指揮公安民警、武警戰(zhàn)士和現(xiàn)場(chǎng)工人實(shí)施了緊急搶險(xiǎn)工作，采用了各種先進(jìn)的手段，將傷者立即送往空軍454醫(yī)院進(jìn)行救治。

　　事故產(chǎn)生的影響：造成正在現(xiàn)場(chǎng)施工的民工和電視臺(tái)工作人員6人死亡，35人受傷(其中重傷11人)，直接經(jīng)濟(jì)損失70．7815萬(wàn)元。

　　專家分析的事故原因：

　　事故的直接原因：1、支架搭設(shè)不合理，特別是水平連系桿嚴(yán)重不夠，三維尺寸過(guò)大以及底部未設(shè)掃地桿，從而主次梁交又區(qū)域單桿受荷過(guò)大，引起立桿局部失穩(wěn)。2、梁底模的木柿放置方向不妥，導(dǎo)致大梁的主要荷載傳至梁底中央排立桿，且該排立桿的水平連系桿不夠，承載力不足，因而加劇了局部失穩(wěn)。3、屋蓋下模板支架與周圍結(jié)構(gòu)固定與連系不足，加大了頂部晃動(dòng)。

　　事故的間接原因：1、施工組織管理混亂，安全管理失去有效控制，模板支架搭設(shè)無(wú)圖紙，無(wú)專項(xiàng)施工技術(shù)交底，施工中無(wú)自檢、互檢等手續(xù)，搭設(shè)完成后沒(méi)有組織驗(yàn)收；搭設(shè)開始時(shí)無(wú)施工方案，有施工方案后未按要求進(jìn)行搭設(shè)，支架搭設(shè)嚴(yán)重脫離原設(shè)計(jì)方案要求、致使支架承載力和穩(wěn)定性不足，空間強(qiáng)度和剛度不足等是造成這起事故的主要原因。2、施工現(xiàn)場(chǎng)技術(shù)管理混亂，對(duì)大型或復(fù)雜重要的混凝土結(jié)構(gòu)工程的模板施工未按程序進(jìn)行，支架搭設(shè)開始后送交工地的施工方案中有關(guān)模板支架設(shè)計(jì)方案過(guò)于簡(jiǎn)單，缺乏必要的細(xì)部構(gòu)造大樣圖和相關(guān)的詳細(xì)說(shuō)明，且無(wú)計(jì)算書；支架施工方案?jìng)鬟f無(wú)記錄，導(dǎo)致現(xiàn)場(chǎng)支架搭設(shè)時(shí)無(wú)規(guī)范可循，是造成這起事故的技術(shù)上的重要原因。3、工苑監(jiān)理公司駐工地總監(jiān)理工程師無(wú)監(jiān)理資質(zhì)，工程監(jiān)理組沒(méi)有對(duì)支架搭設(shè)過(guò)程嚴(yán)格把關(guān)，在沒(méi)有對(duì)模板支撐系統(tǒng)的施工方案審查認(rèn)可的情況下即同意施工，沒(méi)有監(jiān)督對(duì)模板支撐系統(tǒng)的驗(yàn)收，就簽發(fā)了澆搗令，工作嚴(yán)重失職，導(dǎo)致工人在存在重大事故隱患的模板支撐系統(tǒng)上進(jìn)行混凝土澆筑施工，是造成這起事故的重要原因。4、在上部澆筑屋蓋混凝土情況下，民工在模板支撐下部進(jìn)行支架加固是造成事故傷亡人員擴(kuò)大的原因之一。5、某三建及上海分公司領(lǐng)導(dǎo)安全生產(chǎn)意識(shí)淡薄，個(gè)別領(lǐng)導(dǎo)不深入基層，對(duì)各項(xiàng)規(guī)章制度執(zhí)行情況監(jiān)督管理不力，對(duì)重點(diǎn)部位的施工技術(shù)管理不嚴(yán)，有法有規(guī)不依。施工現(xiàn)場(chǎng)用工管理混亂，部分特種作業(yè)人員無(wú)證上崗作業(yè)，對(duì)民工未認(rèn)真進(jìn)行三級(jí)安全教育。6、施工現(xiàn)場(chǎng)支架鋼管和扣件在采購(gòu)、租賃過(guò)程中質(zhì)量管理把關(guān)不嚴(yán)，部分鋼管和扣件不符合質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)。7、建筑管理部門對(duì)該建筑工程執(zhí)法監(jiān)督和檢查指導(dǎo)不力；建設(shè)管理部門對(duì)監(jiān)理公司的監(jiān)督管理不到位。

　　綜合以上原因，調(diào)查組認(rèn)為這起事故是施工過(guò)程中的重大責(zé)任事故。

　　對(duì)事故的責(zé)任分析和對(duì)責(zé)任者的處理意見：l、某三建上海分公司項(xiàng)目部副經(jīng)理成某某具體負(fù)責(zé)大演播廳舞臺(tái)工程，在未見到施工方案的情況下，決定按常規(guī)搭設(shè)頂部模板支架，在知道支架三維尺寸與施工方案不符時(shí)，不與工程技術(shù)人員商量，擅自決定繼續(xù)按原尺寸施工，盲目自信，對(duì)事故的發(fā)生應(yīng)負(fù)主要責(zé)任，白下區(qū)法院以重大責(zé)任事故罪判處成某某有期徒刑6年。2、工苑監(jiān)理公司駐工地總監(jiān)韓某某，違反“某市項(xiàng)目監(jiān)理實(shí)施程序”第三條第二款中的規(guī)定沒(méi)有對(duì)施工方案進(jìn)行審查認(rèn)可，沒(méi)有監(jiān)督對(duì)模扳支撐系統(tǒng)的驗(yàn)收，對(duì)施工方的違規(guī)行為沒(méi)有下達(dá)停工令，無(wú)監(jiān)理工程師資格證書上崗，對(duì)事故的發(fā)生應(yīng)負(fù)主要責(zé)任，白下區(qū)法院以重大責(zé)任事故罪判處韓某某有期徒刑5年。3、某三建上海分公司某電視臺(tái)項(xiàng)目部項(xiàng)目施工員丁某某，在未見到施工方案的情況下，違章指揮民工搭設(shè)支架，對(duì)事故的發(fā)生應(yīng)負(fù)重要責(zé)任，白下區(qū)法院以重大責(zé)任事故罪判處丁某某有期徒刑6年。4、朱某某違反國(guó)家關(guān)于特種作業(yè)人員必須持證上崗的規(guī)定，私招亂雇部分無(wú)上崗證的民工搭設(shè)支架，對(duì)事故的發(fā)生應(yīng)負(fù)直接責(zé)任，建議司法機(jī)關(guān)追究其刑事責(zé)任。5、某三建上海分公司經(jīng)理兼項(xiàng)目部經(jīng)理史某某負(fù)責(zé)上海分公司和電視臺(tái)演播中心工程的全面工作，對(duì)分公司和該工程項(xiàng)目的安全生產(chǎn)負(fù)總責(zé)，對(duì)工程的模板支撐系統(tǒng)重視不夠，未組織有關(guān)工程技術(shù)人員對(duì)施工方案進(jìn)行認(rèn)真的審查，對(duì)施工現(xiàn)場(chǎng)用工混亂等管理不力，對(duì)這起事故的發(fā)生應(yīng)負(fù)直接領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任，建議給予史某某行政撤職處分。6、工苑監(jiān)理公司總經(jīng)理張某某違反建設(shè)部“監(jiān)理工程師資格考試和注冊(cè)試行辦法”(第18號(hào)令)的規(guī)定，嚴(yán)重不負(fù)責(zé)任，委派沒(méi)有監(jiān)理工程師資格證書的韓某某擔(dān)任電視臺(tái)演播中心工程項(xiàng)目總監(jiān)理工程師；對(duì)駐工地監(jiān)理組監(jiān)管不力，工作嚴(yán)重失職，應(yīng)負(fù)有監(jiān)理方的領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任。建議有關(guān)部門按行業(yè)管理的規(guī)定對(duì)工苑監(jiān)理公司給予在某地區(qū)停止承接任務(wù)一年的處罰和相應(yīng)的經(jīng)濟(jì)處罰。7、某三建總工程師郎某某負(fù)責(zé)三建公司的技術(shù)質(zhì)量全面工作，并在公司領(lǐng)導(dǎo)內(nèi)部分工負(fù)責(zé)電視臺(tái)演播中心工程，深入工地解決具體的施工和技術(shù)問(wèn)題不夠，對(duì)大型或復(fù)雜重要的混凝土工程施工缺乏技術(shù)管理，監(jiān)督管理不力，對(duì)事故的發(fā)生應(yīng)負(fù)主要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任，建議給予郎某某行政記大過(guò)處分。8、某三建安技處處長(zhǎng)李某某負(fù)責(zé)三建公司的安全生產(chǎn)具體工作，對(duì)施工現(xiàn)場(chǎng)安全監(jiān)督檢查不力，安全管理不到位，對(duì)事故的發(fā)生應(yīng)負(fù)安全管理上的直接責(zé)任，建議給予李某某行政記大過(guò)處分。9、某三建上海分公司副總工程師趙某某負(fù)責(zé)上海分公司技術(shù)和質(zhì)量工作，對(duì)模板支撐系統(tǒng)的施工方案的審查不嚴(yán)，缺少計(jì)算說(shuō)明書；構(gòu)造示意圖和具體操作步驟，未按正常手續(xù)對(duì)施工方案進(jìn)行交接，對(duì)事故的發(fā)生應(yīng)負(fù)技術(shù)上的直接領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任，建議給予趙某某行政記過(guò)處分。10、項(xiàng)目經(jīng)理部項(xiàng)目工程師茅某某負(fù)責(zé)工程項(xiàng)目的具體技術(shù)工作，未按規(guī)定認(rèn)真編制模板工程施工方案，施工方案中未對(duì)“施工組織設(shè)計(jì)”進(jìn)行細(xì)化，未按規(guī)定組織模板支架的驗(yàn)收工作，對(duì)事故的發(fā)生應(yīng)負(fù)技術(shù)上重要責(zé)任，建議給予茅某某行政記過(guò)處分。11、某三建副總經(jīng)理萬(wàn)某某負(fù)責(zé)三建公司的施工生產(chǎn)和安全工作，深入基層不夠，對(duì)現(xiàn)場(chǎng)施工混亂、違反施工程序缺乏管理，對(duì)事故的發(fā)生應(yīng)負(fù)領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任，建議給予萬(wàn)某某行政記過(guò)處分。12、某三建總經(jīng)理劉某某負(fù)責(zé)三建公司的全面工作，對(duì)三建公司的安全生產(chǎn)負(fù)總責(zé)，對(duì)施工管理和技術(shù)管理力度不夠，對(duì)事故的發(fā)生應(yīng)負(fù)領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任，建議給予劉某某行政警告處分。