1.事故概況

　　2008年4月28日，百年膠濟(jì)鐵路發(fā)生一場(chǎng)悲劇：凌晨4時(shí)41分，由北京開(kāi)往青島四方的T195次客車通過(guò)膠濟(jì)鐵路王村站后，在K289＋610處客車車尾前9-17位突然發(fā)生脫線、顛覆，而此時(shí)一列由煙臺(tái)開(kāi)往徐州的5034次客車在匯車時(shí)與T195次列車相撞，致使機(jī)車和五節(jié)車廂脫軌，造成重大人員傷亡。5034次列車上有乘客1620人，乘務(wù)員44人；T195次列車上有乘客1231人，乘務(wù)員35人，這場(chǎng)災(zāi)難已奪去72人的生命。另外還有416人受傷。本次事故列車是電力機(jī)車，事發(fā)后并未發(fā)生火災(zāi)或爆炸等，死者是由于列車相撞時(shí)沖擊力過(guò)大致死。事故現(xiàn)場(chǎng)648米鐵路軌道損毀，大部分牽引供電設(shè)備破壞。另外，現(xiàn)場(chǎng)還散落著一些被褥、暖瓶等物品，其中部分被褥上沾有血跡，部分車廂嚴(yán)重變形。

　　發(fā)生火車相撞的膠濟(jì)鐵路，全長(zhǎng)384公里，是連接濟(jì)南、青島兩大城市，橫貫山東的運(yùn)輸大動(dòng)脈，也是青島、煙臺(tái)等港口的重要通道，長(zhǎng)期以來(lái)客貨混跑，非常繁忙。

　　2.事故原因

　　（1）路基情況：膠濟(jì)鐵路存在路基不穩(wěn)定情況；

　　（2）線路運(yùn)行狀況：在運(yùn)行過(guò)程中存在不符合標(biāo)準(zhǔn)情況，超速行為很明顯；北京至青島的T195次列車嚴(yán)重超速，在本應(yīng)限速80公里每小時(shí)的路段，實(shí)際時(shí)速居然達(dá)到了131公里每小時(shí)。通過(guò)調(diào)閱T195次列車運(yùn)行記錄監(jiān)控裝置數(shù)據(jù)，該列車實(shí)際運(yùn)行速度每小時(shí)超速51公里。這是導(dǎo)致“4•28”膠濟(jì)鐵路特別重大交通事故發(fā)生的直接原因。

　　（3）機(jī)車技術(shù)狀況：列車在發(fā)車前狀況良好，并無(wú)非正常狀態(tài)下運(yùn)行情況；

　　（4）鐵路運(yùn)輸調(diào)度指令下達(dá)情況：通過(guò)現(xiàn)場(chǎng)詢問(wèn)及調(diào)查，事故發(fā)生過(guò)程中存在違章指揮、下達(dá)錯(cuò)誤指令或漏下指令的情況；

　　（5）鐵路信號(hào)顯示情況：限速牌顯示狀態(tài)良好，并不存在錯(cuò)誤顯示、信號(hào)失效的情況；

　　（6）機(jī)車司機(jī)駕駛工作情況：T195次列車司機(jī)在駕駛過(guò)程中，由于沒(méi)有認(rèn)真瞭望，沒(méi)能發(fā)現(xiàn)到限速牌，導(dǎo)致了事故的發(fā)生；5034次列車司機(jī)在發(fā)現(xiàn)T195次列車脫軌后曾經(jīng)緊急剎車；

　　（7）鐵路安全規(guī)章制度建設(shè)情況：濟(jì)南鐵路局在五天的時(shí)間里連發(fā)三道命令，從限制速度到解除限速，隨后又再次限速，充分說(shuō)明了濟(jì)南鐵路局工作人員不負(fù)責(zé)任。

　　3.事故責(zé)任

　　由濟(jì)南鐵路局承擔(dān)主要責(zé)任。

　　4.對(duì)有關(guān)人員的處理

　　國(guó)務(wù)院事故調(diào)查組組長(zhǎng)、安監(jiān)總局局長(zhǎng)王君說(shuō)，這是一起典型的責(zé)任事故。濟(jì)南鐵路局局長(zhǎng)陳功、黨委書記柴鐵民已被免職審查。

　　5.采取措施

　　事發(fā)當(dāng)天，中鐵二十局施工建設(shè)的膠濟(jì)客運(yùn)專線大尚特大雙線立交橋便進(jìn)行橋墩建設(shè)。

　　“4•28”膠濟(jì)鐵路特別重大交通安全事故發(fā)生后，濟(jì)南鐵路局發(fā)布緊急救援命令，出動(dòng)救援。山東省政府立即啟動(dòng)應(yīng)急預(yù)案，組織力量進(jìn)行救援。

　　事故發(fā)生后，淄博市啟動(dòng)了34家救助站，130輛次救護(hù)車，在現(xiàn)場(chǎng)救治的醫(yī)療專家、醫(yī)護(hù)人員有700多人，共有19家醫(yī)院收治傷員400多人。

　　另外，鐵路系統(tǒng)應(yīng)建立起這五大體系:

　　1. 檢測(cè)監(jiān)控體系。對(duì)主要行車設(shè)備運(yùn)行狀況實(shí)施動(dòng)態(tài)檢測(cè)；采取人機(jī)結(jié)合的方式，對(duì)提速區(qū)段線路封閉情況和沿線治安狀況實(shí)施動(dòng)態(tài)監(jiān)控；采用路地結(jié)合的防災(zāi)系統(tǒng)，對(duì)提速區(qū)段氣候變化情況實(shí)施有效監(jiān)控。

　　2. 設(shè)備維修體系。鐵路部門應(yīng)制定科學(xué)的行車設(shè)備維修標(biāo)準(zhǔn)。裝備具有世界先進(jìn)水平的線路和接觸網(wǎng)檢修設(shè)備，建成現(xiàn)代化的動(dòng)車組和大功率機(jī)車檢修基地，確保設(shè)備質(zhì)量狀態(tài)良好。

　　3. 規(guī)章制度體系。從去年“4•18”開(kāi)始，鐵路內(nèi)部所有與提速相關(guān)的單位、部門，都應(yīng)按照時(shí)速200公里及以上的提速需要，建立起包括提速安全責(zé)任、分析、檢查、考核制度等在內(nèi)的一整套確保提速安全管理辦法。

　　4. 應(yīng)急預(yù)案體系。鐵路部門應(yīng)及早建立相應(yīng)應(yīng)急預(yù)案體系，保證在事故發(fā)生后第一時(shí)間做出反應(yīng)，以減少損失。

　　5. 建設(shè)安全防護(hù)體系。在建造鐵路設(shè)施等基礎(chǔ)設(shè)施的時(shí)候應(yīng)完全按照規(guī)定進(jìn)行施工，不能有偷工減料等行為發(fā)生，并做好質(zhì)量監(jiān)督工作，保證鐵路運(yùn)行的安全。

　　6.經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)

　　國(guó)務(wù)院事故調(diào)查組組長(zhǎng)、安監(jiān)總局局長(zhǎng)王君說(shuō)，這充分暴露了一些鐵路運(yùn)營(yíng)企業(yè)安全生產(chǎn)認(rèn)識(shí)不到位、領(lǐng)導(dǎo)不到位、安全生產(chǎn)責(zé)任不到位、安全生產(chǎn)措施不到位、隱患排查治理不到位和監(jiān)督管理不到位的嚴(yán)重問(wèn)題。同時(shí)也反映了基層安全意識(shí)薄弱，現(xiàn)場(chǎng)管理存在嚴(yán)重漏洞，安全生產(chǎn)責(zé)任沒(méi)有得到真正落實(shí)。主要經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)有：

　　第一，這些年鐵道部為顯露政績(jī)，片面抓提速，列車時(shí)速由每小時(shí)80公里提到近200公里。而鐵路基礎(chǔ)設(shè)施建設(shè)滯后。很多線路上路基、道叉、彎道改造不足。T195次客車屬快速動(dòng)車，時(shí)速都在150公里以上，而膠濟(jì)鐵路始建于1904年，現(xiàn)在技術(shù)改造不足，長(zhǎng)年客貨混運(yùn)，出事故的彎道處限速只有80公里，當(dāng)時(shí)的客車時(shí)速131公里，由于客車超速，在拐彎處由于離心力作用，造成列車后半部分9—17節(jié)車廂側(cè)翻而顛覆。

　　第二，現(xiàn)在是信息時(shí)代，移動(dòng)通信這么發(fā)達(dá)。T195列車出事故后，司乘人員為什么不及時(shí)通知前方站調(diào)度轉(zhuǎn)告對(duì)開(kāi)列車司機(jī)，注意瞭望和減速，如果這一切都在快速反應(yīng)之中，本可降低事故損失程度。可見(jiàn)鐵道部的通信聯(lián)絡(luò)系統(tǒng)是怎么建設(shè)和指揮的了。

　　第三，我國(guó)鐵路建設(shè)明顯滯后于全國(guó)的經(jīng)濟(jì)發(fā)展，改革開(kāi)放30年，我國(guó)經(jīng)濟(jì)總量提高了14倍，而鐵路長(zhǎng)度增長(zhǎng)不足一倍，只有7.8萬(wàn)公里，鐵路總長(zhǎng)只是美國(guó)的五分之一，俄羅斯的二分之一，鐵路建設(shè)滿足不了經(jīng)濟(jì)發(fā)展的需求。今春南方冰雪災(zāi)害造成廣州20萬(wàn)旅客滯留，幾大電廠煤碳運(yùn)輸告急，暴露了鐵路運(yùn)輸?shù)钠款i束縛。

　　第四，造成如此重大傷亡的事故。