事故經過

　　2003年4月23日0時20分，某鋼鐵集團所屬煉鋼股份公司煉鋼車間一號轉爐出第1爐鋼。該車間清渣班長陳某到鋼包房把一號鋼包車開到吹氬處吹氬。0時30分，陳某把鋼包車開到起吊位置，天車工劉某駕駛3號80t天車落鉤掛包(雙鉤)準備運到4號連鑄機進行鑄鋼。陳某近站在鋼包東側(正確位置應站在距鋼包5m處)指揮掛包。陳某僅看到東側鉤掛好后，以為兩側鉤也掛好了，就吹哨明示起吊。天車工劉某聽到起吊哨聲后起吊鋼包。天車由1號爐向4號連鑄機方向車行駛約8m后，陳某才發現天車西側掛鉤沒有掛到位，鉤尖頂在鋼包耳軸中聞，鋼包傾斜，隨時都有滑落墜包的危險。當天牟行駛到三號包坑上方時，天車工劉某聽到地面多人的喊聲，立即停車。在急剎車的慣性作用下，西側頂在鋼包耳軸的吊鉤尖脫離鋼包軸，嚴重傾斜鋼包(鋼包自重30t，鋼水40t)扭彎東側吊鉤后脫鉤墜落地面，鋼水灑地后因溫差而爆炸(鋼水溫度1640℃)造成3人死亡、2人重傷和1人輕傷，事故直接損失30萬元。

　　事故原因

　　直接原因

　　3號天車起吊鋼水包時，兩側掛鉤沒有完全掛住鋼包的耳軸，而是鉤尖頂在西側耳軸的軸桿中側，形成鉤與耳軸“線”接觸。陳某指揮起吊時站位不對，他只能看到掛鉤掛住東側鋼包耳軸上，而沒有看到西側掛鉤是否掛住鋼包西側耳軸，就吹哨指揮起吊。造成鋼包西側受力不均勻，鋼包傾斜，隨時都有脫鉤墜包的危險，導致天車工劉某操作天車時因急剎車慣性力作用，使西側掛鉤從耳軸上脫落，扭彎鋼包東側吊鉤，造成鋼包墜地，高溫鋼水傾翻，這是造成鋼水外泄爆炸事故的直接原因。

　　間接原因

　　1.該煉鋼車間操作工人生產確認制、責任制、安全操作規程實施不到位。煉鋼股份公司確認制第1條、第3款規定：“要保證做到確認、確實、確認安全無誤再進行作業”。指車工安全操作規程規定“指吊金屬液體，必須站在安全地方，確認無誤方可指吊”，而指車工陳某在沒有確認兩側吊鉤掛牢就指吊。

　　2.天車工劉某違規操作，發現陳某指揮吊車站位不對沒有告示，啟車時沒有按操作規程“點動”、“試閘”、“后移”、“準起吊”程序操作，造成吊包在中途急剎車的慣性力作用下鋼包西側掛鉤脫落，鋼包受力不均勻扭彎東側吊鉤后墜地傾翻。

　　3.該廠廠規、制度落不到實處，如同虛設，有關安全管理人員檢查督促不到位。

　　4.立體交叉作業安全隱患重大，安全生產保障措施不力。該廠煉鋼產量現已超出原設計能力。由于生產工藝銜接的需要，換鋼包滑板作業與天車空中行駛形成交叉作業，是安全生產的重大隱患。但該廠對此重大隱患缺少有利的安全措施，沒有采取專人監護和統一指揮的作業方式，只是按吊物下不許有人作業的規定，要求地面作業人員看見天車來時躲閃，但在實際操作中作業工人安全意識不強，習慣性操作，忙于作業時根本就不躲閃。

　　5.作業場地狹小，出現鋼包墜地事故，鋼水四溢爆炸，根本無處躲閃避險。

　　6.生產車間噪音較強，天車行駛時預警鈴聲較弱，很難聽到，沒有起到預警作用，天車行駛頻率較大，工人來回躲閃影響作業。

　　防范措施

　　1.牢固樹立安全第一的思想，以求真務實的精神，把安全工作擺在突出的重要位置來抓，切實改進工作作風，高度重視安全工作。把工作重點放到提高安全管理查找和解決安全隱患，提高工人自身安全防范意識上來。

　　2.嚴格執行安全操作規程，落實各項安全生產責任制。

　　3.加強安全防范措施。天車通過交叉作業的預警設施必須整改。

　　4.徹底整改目前天車行駛軌道下的立體交叉滑板作業點。

　　5.加強安全教育工作，明確分工、落實責任。要不定期的逐級抽查、抽考，嚴格培訓。把安全第一的意議落到整個生產的全過程中。