一、事故經過

　　2006年4月10日原料作業(yè)區(qū)燜渣段長孫明成在接班后對設備進行巡檢，發(fā)現3#皮帶下料口、2#皮帶磁選下料口開焊，隨后于早8時40分通知維檢作業(yè)區(qū)原料工段段長郁光，郁光在接到通知后安排原料工段班長胡彥忠派人去處理，班長胡彥忠在開完班前會后，安排焊工趙永志及2名鉗工到燜渣去處理3#皮帶下料口、2#皮帶磁選下料口開焊漏料問題，處理完漏料問題后，約10點30分左右孫明成喊趙永志順便處理一下5#渣坑上的排氣閥防護罩，防護罩的2個底角支柱開焊，需要焊一下，隨后趙永志邊便走向5#渣坑準備補焊，同組的2名鉗工去送工具，趙永志蹲在5#燜渣爐蓋上，用手清除上面的積灰準備查找舊焊點的時候，5#渣坑呼吸閥突然開啟閥體爆裂，趙永志在本能的逃生期間，由于放炮產生的灰塵過大看不到周邊環(huán)境，踩在了渣蓋的斜型邊沿兒上，滑倒在5#渣坑北側與鐵道之間，造成右臉淤腫擦傷，右腳踝脫臼。

　　二、事故原因

　　1、5#燜渣池是從8日開始進行燜渣，到9日18.40分完成燜渣作業(yè)，通過近十幾個小時的排放池內本應無壓力。經現場調查檢查發(fā)現，蒸汽排氣管道上手動閥門由于被挖掘機壓裂。5#燜渣池處的積水從損壞的閥門倒流進渣池中，隨之進入的泥土雜物將排氣管道堵塞，進入燜渣池中的水蒸發(fā)產生壓力，呼吸閥的防護罩4個螺栓僅剩一個，造成蒸汽不能外排使爐內壓力過高呼吸閥突然開啟閥體爆裂。是這起事故的主要原因。

　　2、焊工趙永志及2名鉗工，是按照班前會上安排的檢修計劃到燜渣去處理3#皮帶下料口、2#皮帶磁選下料口開焊漏料問題，處理結束后原料作業(yè)區(qū)燜渣段長孫明成，在沒有確認燜渣爐內是否完全泄壓的情況下，讓焊工趙永志順便處理一下5#燜渣爐蓋上的呼吸閥防護罩。焊工趙永志在作業(yè)前沒有進行安全確認的情況下，便進行違章作業(yè)是這起事故的直接原因。

　　3、燜渣池工藝系統中7個池子應有壓力、溫度、流量等基本數值顯示，而現在沒有，造成崗位工憑借感覺來操作，在2005年9月17日17時40分左右，原料作業(yè)區(qū)燜渣工段2#渣池也是因為內部壓力超高，排氣不暢致使呼吸閥崩飛。作業(yè)區(qū)在日常的設備管理中存在問題，現在7個池子的呼吸閥已全部損壞，其他6個呼吸閥早已損壞被拆除。

　　三、整改措施

　　1、由設備科負責組織相關作業(yè)區(qū)對燜渣爐系統進行全面檢查，負責提供、制定燜渣系統的操作規(guī)程及使用、檢驗標準，并對存在的問題進行整改，以保證安全生產，要求此項工作于4月末前完成。

　　2、原料作業(yè)區(qū)配合維檢作業(yè)區(qū)對燜渣爐排氣系統進行檢查，以保證排氣系統的暢通，保證現有設備在無呼吸閥的狀態(tài)下使用的可靠性，并制定相應的防范措施，并恢復各渣爐的呼吸閥，要求4月末前整改完成。

　　3、自動化作業(yè)區(qū)負責恢復和安裝壓力、溫度等必配的儀表設施。

　　4、原料作業(yè)區(qū)加強對區(qū)域內的設備管理，保證設備處于完好、安全狀況，提高人員的責任心。

　　5、生產、維護單位加強對維修作業(yè)人員的管理，提高人員的操作技能，建立和落實壓力容器、液壓系統的相關檢修、檢查制度、確認制度。