1 事故概況 

　　1999年9月2日10時(shí)45分，中國兵器工業(yè)集團(tuán)公司八O五廠TDI(甲苯二異氰酸酯)生產(chǎn)線光氣室發(fā)生爆炸事故，造成3人死亡，5人重傷，8人輕傷，直接經(jīng)濟(jì)損失達(dá)4821.8萬元，屬特別重大事故. 

　　1999年9月2日10時(shí)45分，TDI生產(chǎn)線在停產(chǎn)后光氣室內(nèi)發(fā)生了爆炸事故.光氣室整體被炸毀，光氣室墻體(為鋼筋混凝土澆注)和室內(nèi)被炸毀的框架，設(shè)備，管線向四周位移并倒塌，北墻整體向北移動(dòng)50米后碰在電解裝置混凝土管架立柱上折斷后向南呈雙層折疊倒塌;東墻和安全通道樓梯間五層整體向東倒塌，四層以下倒在緊靠TDI主控室西墻外，五層倒塌在主控室屋頂上，砸漏主控室屋頂;西墻被摧毀倒塌后將距一米之隔已完成75%工程量的新建TDI雙線改造項(xiàng)目框架及設(shè)備全部推倒，倒塌物將西邊30米處的冷凍站屋頂，北墻墻體及室內(nèi)部分設(shè)備管線砸壞;南墻被摧毀后強(qiáng)大的沖擊力使TDl400，500單元鋼結(jié)構(gòu)框架整體傾斜;光氣室兩扇鐵門(各重500公斤)向北飛越過電解工房和11萬伏變電所主控室的房頂，落在距光氣室180米處11萬伏變電所北面的諧波吸收工房，將墻體及臺(tái)階砸壞后反彈回來分別落在距諧波吸收工房5米和ll米處道路上;爆炸飛散物向東，西，北方向呈扇形飛落，最遠(yuǎn)200米處有直徑5~7cm的水泥塊散落，重約30公斤的水泥塊落在北側(cè)150米處;距光氣室周圍200米范圍內(nèi)工房，辦公樓等建筑物門窗上的玻璃大部分被震壞.

　　2 事故經(jīng)過 

　　按工廠既定安排，TDI生產(chǎn)線于8月31日18時(shí)停產(chǎn)，開始進(jìn)行一年一度的大檢修.當(dāng)晚TDI裝置就開始倒料，吹掃和光氣破壞(消除其毒性)工作，到9月1日23時(shí)左右光氣貯槽B220，B400中的液態(tài)光氣已全部破壞完畢.為了保證光化系統(tǒng)的殘存光氣徹底被破壞，光氣合成系統(tǒng)，光化系統(tǒng)繼續(xù)進(jìn)行吹掃，光氣室內(nèi)除K520甲苯系統(tǒng)在正常運(yùn)行外，其它系統(tǒng)的設(shè)備已停止運(yùn)行，工藝設(shè)備及管線均已倒空，且光氣系統(tǒng)正在繼續(xù)進(jìn)行氮?dú)獯祾?光氣室外在按計(jì)劃進(jìn)行雙線的安裝施工工作.9月2日8時(shí)上班后，當(dāng)班總工長王長領(lǐng)首先查看了交接班記錄，了解當(dāng)時(shí)的工藝狀態(tài).500單元甲苯系統(tǒng)及堿液系統(tǒng)在正常運(yùn)行，400單元TDI再精餾及DEIP小循環(huán)在正常運(yùn)行.9時(shí)30分左右，王長領(lǐng)派現(xiàn)場(chǎng)巡檢工王俊章到光氣室二樓關(guān)F400進(jìn)口手動(dòng)閥，以利用K410塔的氮?dú)鈮毫Ψ创礧401-B401-K550系統(tǒng)，同時(shí)安排現(xiàn)場(chǎng)巡檢工年金龍去光氣室三樓打開氯氣手動(dòng)閥，以利用200單元的氮?dú)夥创德葰夤芫�至電解裝置的氯氣破壞系統(tǒng).9時(shí)40分左右，二人完成操作都回到主控室，未發(fā)現(xiàn)異�，F(xiàn)象.10時(shí)40分左右，王長領(lǐng)安排副工長黨永輝去光氣室三樓關(guān)閉氯氣手動(dòng)閥，準(zhǔn)備停止氯氣管線至電解裝置的反吹.10時(shí)45分便發(fā)生了光氣室的爆炸事故.經(jīng)現(xiàn)場(chǎng)調(diào)查，判定黨永輝尚未進(jìn)入光氣室事故就發(fā)生了，且爆炸時(shí)光氣室內(nèi)沒有任何人.黨永輝被爆燃的烈火嚴(yán)重?zé)齻�，倒在距光氣�?5米的道路上，經(jīng)醫(yī)院搶救無效死亡. 

　　八0五廠TDI生產(chǎn)線光化合成工序雙線改造是經(jīng)上級(jí)主管部門審批立項(xiàng)的重點(diǎn)技術(shù)改造項(xiàng)目，自今年5月開始組織基建施工，至8月底已完成工程量的75%.9月2日上午事故發(fā)生前，在雙線改造施工現(xiàn)場(chǎng)，中石化五建公司有6名職工在框架上吊鋼管;河南防腐企業(yè)集團(tuán)第十公司6名職工在24米層給設(shè)備包裹保溫層;八O五廠熱電廠3名職工在框架安裝管線，其中焊工1名，管工2名，在24米層下方20米高度處動(dòng)電焊，電焊機(jī)放在樓下，當(dāng)天只有這臺(tái)電焊機(jī)作業(yè)，且焊工在10時(shí)20分就停止了動(dòng)焊，隨后就下了框架，沒有動(dòng)用過氣焊.在10時(shí)20分左右，在框架上干活的中石化五建公司職工聞到氯氣味，在技安員王永昌的招呼下離開施工現(xiàn)場(chǎng).同時(shí)，框架上和樓下的其他人也都聞到一種特殊難聞的氣味，使人感到臉部發(fā)癢.這時(shí)，八O五廠現(xiàn)場(chǎng)監(jiān)護(hù)人員曹龍海，明和新大喊框架上的人快往下撤.最后離開施工現(xiàn)場(chǎng)的是保溫工林玉亭，焊工朱彪，管工甘茂林，尹堂山和技安員王永昌，而杜玉亭和王永昌不幸在爆炸事故發(fā)生后被倒塌物砸死. 

　　3 事故原因分析 

　　3.1 爆炸物質(zhì)的分析確定 

　　從爆炸事故現(xiàn)場(chǎng)特征可以判定，這次事故不是"點(diǎn)爆炸"，而是一次空間整體爆炸，即可燃?xì)怏w與空氣混合物充滿光氣室空間并達(dá)到爆炸極限濃度，在點(diǎn)火源的作用下發(fā)生的空間整體爆轟.可燃?xì)怏w是什么呢 又是從哪里來的呢 經(jīng)調(diào)查了解到:8月31日18時(shí)，工廠安排停產(chǎn)進(jìn)行大檢修工作，當(dāng)晚TDI裝置就開始了光氣破壞，倒料及氮?dú)獯祾吖鈿庀到y(tǒng)等工作，至9月1日晚23時(shí)左右，系統(tǒng)中的液態(tài)光氣已全部破壞完.光氣室內(nèi)除K520工藝甲苯系統(tǒng)在正常運(yùn)行外，其它工藝設(shè)備及管線均倒空并處于氮?dú)獯祾郀顟B(tài)，光氣室內(nèi)唯一存在的易燃物料就是K520塔的工藝甲苯.經(jīng)過查看當(dāng)班工藝參數(shù)原始記錄及有關(guān)資料，可以判定爆炸前K520塔內(nèi)在塔釜甲苯液面以上的空間內(nèi)均為甲苯蒸氣(含少量氣態(tài)光氣)，而光氣室內(nèi)設(shè)備及管線因腐蝕而泄漏的情況時(shí)有發(fā)生.根據(jù)爆炸現(xiàn)場(chǎng)人員回憶，9月2日10時(shí)40分左右聞到的難聞氣味實(shí)際上就是甲苯和光氣的混合氣體.所以K520塔因腐蝕而泄漏甲苯蒸氣的情況可以認(rèn)定. 

　　3.2 點(diǎn)火源分析 

　　由于爆炸現(xiàn)場(chǎng)破壞嚴(yán)重且爆炸后又引起大火，并燃燒一個(gè)多小時(shí)，因而現(xiàn)場(chǎng)查找點(diǎn)火源的物證非常困難，只能用"排除法"對(duì)可能的點(diǎn)火源進(jìn)行分析判斷: 

　　(1)人為帶入火種 

　　根據(jù)調(diào)查，爆炸時(shí)光氣室內(nèi)沒有任何人，因此，可以排除人為帶人火種的可能性. 

　　(2)焊接明火或高溫焊渣 

　　9月2日，雙線改造新工程上雖然有電焊作業(yè)，但在10時(shí)20分已停止焊接，焊工因聞到氯氣味而離開了施工現(xiàn)場(chǎng).從此時(shí)到爆炸發(fā)生沒有人動(dòng)焊，因而不可能有焊接火花或高溫焊渣成為點(diǎn)火源. 

　　(3)雷電 

　　9月2日為晴天，沒有風(fēng)雨，可以排除雷電引發(fā)爆炸的可能性. 

　　(4)雜散電流 

　　據(jù)調(diào)查，①9月2日10時(shí)20分左右，現(xiàn)場(chǎng)動(dòng)焊工作已經(jīng)全部停止;②400單元新線工程框架的接地線，工藝管線，鋼結(jié)構(gòu)等均未與光氣室連接;③光氣室周圍無大功率無線電發(fā)射臺(tái).因此，可以排除雜散電流的影響. 

　　(5)化學(xué)起爆 

　　因光氣室內(nèi)存在少量光氣，光氣遇到空氣中的水份便生成鹽酸，鹽酸腐蝕鋼鐵會(huì)產(chǎn)生氫氣，氫氧混合氣體爆炸極限低，有自發(fā)火傾向，但根據(jù)計(jì)算鹽酸腐蝕鋼鐵產(chǎn)生氫氣的數(shù)量極微，可以排除其引發(fā)爆炸的可能性. 

　　(6)電器短路 

　　根據(jù)調(diào)查，光氣室內(nèi)電器線路存在腐蝕老化的情況，今年6月份，光氣室內(nèi)P400A泵因電纜腐蝕短路而無法運(yùn)行，工廠只好將這條線路甩開不用，另設(shè)新線路;7月份，發(fā)現(xiàn)幾個(gè)泵的接線端子相間絕緣電阻值大大下降，為5～6兆歐，而在室外的測(cè)量約為15～16兆歐.為此，工廠今年的大修計(jì)劃中已安排了部分電器線路的更換.因此，電器設(shè)備及線路短路而引起點(diǎn)火爆炸的可能性很大. 

　　(7)可燃?xì)怏w高速噴射點(diǎn)火 

　　甲苯蒸氣從K520塔以較高壓力向外噴射時(shí)，在噴射口處會(huì)因高速流動(dòng)產(chǎn)生靜電，靜電的積累放電會(huì)成為引發(fā)事故的點(diǎn)火源. 

　　3.3 爆炸的間接原因分析 

　　(1)光氣室設(shè)計(jì)缺陷 

　　光氣室設(shè)計(jì)為密封式結(jié)構(gòu)，負(fù)壓工作環(huán)境，光氣室內(nèi)空氣與外界空氣的對(duì)流換氣量小，經(jīng)計(jì)算，光氣室容積約4000m3，室內(nèi)氣體全部置換一次需要32分鐘，如果光氣室內(nèi)發(fā)生一定量的可燃?xì)怏w泄漏，在短時(shí)間內(nèi)很難迅速排除. 

　　密閉的光氣室增加了其中的腐蝕性，光氣室內(nèi)的光氣，氯氣遇空氣中的水蒸汽后會(huì)形成鹽酸，它對(duì)設(shè)備，管道，電器線路，儀表等具有強(qiáng)腐蝕作用，并會(huì)形成腐蝕——泄漏——再腐蝕——再泄漏的惡性循環(huán)，使得設(shè)備管道，儀表，電器等使用壽命下降，故障頻繁. 

　　(2)安全管理上存在漏洞 

　　八O五廠是國家"一五"期間投資建設(shè)的156個(gè)重點(diǎn)項(xiàng)目之一，是國內(nèi)軍品炸藥產(chǎn)品品種最多，生產(chǎn)能力最大的企業(yè).八十年代以來，由于國家軍品生產(chǎn)能力調(diào)整，軍品生產(chǎn)任務(wù)嚴(yán)重不足，使工廠逐步陷入非常困難的境地，至今八O五廠已累計(jì)虧損2.36億元，拖欠職工工資，醫(yī)療費(fèi)，離退休養(yǎng)老保險(xiǎn)費(fèi)等共計(jì)6450萬元，欠繳水，電費(fèi)2600萬元，欠發(fā)職工7個(gè)月工資.工廠領(lǐng)導(dǎo)為了多生產(chǎn)一些TDI產(chǎn)品銷售后為職工發(fā)工資，就在設(shè)備帶病運(yùn)轉(zhuǎn)情況下組織生產(chǎn).例如，從7月1日到8月31日，設(shè)備開開停停，修修補(bǔ)補(bǔ)，兩個(gè)月才生產(chǎn)247噸產(chǎn)品(正常情況下每天生產(chǎn)50噸產(chǎn)品). 

　　由于資金短缺，設(shè)備，儀表和電器線路腐蝕，老化后，檢修更新不及時(shí). 

　　對(duì)可燃性氣體危險(xiǎn)性和可能造成事故的認(rèn)識(shí)不足，安全監(jiān)測(cè)儀表沒有處于完好運(yùn)行狀態(tài).光氣室內(nèi)從國外引進(jìn)的甲苯氣體分析檢測(cè)儀Q5005自1990年投產(chǎn)運(yùn)行至今年3月份腐蝕損壞后，工廠雖已訂貨，但在等待更換期間沒有采取有效的補(bǔ)救措施. 

　　3.4 結(jié)論 

　　"9•2"光氣室爆炸事故的直接原因是光氣室內(nèi)K520甲苯解吸塔發(fā)生甲苯蒸氣泄漏，使光氣室內(nèi)充滿了達(dá)到爆炸極限的甲苯蒸氣與空氣的混合氣體(甲苯在空氣中的爆炸極限為1.27%～7%)，由于光氣室內(nèi)電器線路短路或者甲苯蒸汽噴射產(chǎn)生靜電火花，將該爆炸性混合氣體點(diǎn)燃，使光氣室內(nèi)發(fā)生了整體爆炸事故. 

　　4 事故性質(zhì) 

　　這是一起因設(shè)計(jì)存在嚴(yán)重缺陷，安全管理存在漏洞而造成的責(zé)任事故. 

　　經(jīng)調(diào)查，此次事故雖未發(fā)現(xiàn)直接違章指揮，違章操作，違反勞動(dòng)紀(jì)律的情況，但由于光氣室設(shè)計(jì)上的嚴(yán)重缺陷，造成了嚴(yán)重的腐蝕性和可燃?xì)怏w聚集，為爆炸事故發(fā)生創(chuàng)造了物質(zhì)基礎(chǔ).再加上從1999年7月3日至8月31日光氣室內(nèi)設(shè)備屢次發(fā)生泄漏故障，經(jīng)多次搶修仍不能正常生產(chǎn).同時(shí)工廠領(lǐng)導(dǎo)為了多生產(chǎn)一些產(chǎn)品銷售后為職工補(bǔ)發(fā)7月份工資(約510萬元)，償還電費(fèi)(260萬元)和為大修購置零備件籌措資金(約700萬元)，就在設(shè)備不正常情況下仍然堅(jiān)持生產(chǎn)，結(jié)果反而出了事故.由此可見，工廠在處理安全，生產(chǎn)與效益三者之間的關(guān)系時(shí)，沒有把安全生產(chǎn)擺在首要位置. 

　　5 事故責(zé)任和處理意見 

　　經(jīng)調(diào)查，此次事故未發(fā)現(xiàn)有直接違章指揮，違章操作或違反勞動(dòng)紀(jì)律的情況，但總廠和TDI分廠領(lǐng)導(dǎo)應(yīng)對(duì)這起事故負(fù)有管理責(zé)任和領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任. 

　　八O五廠領(lǐng)導(dǎo)在處理生產(chǎn)，安全和效益的關(guān)系時(shí)沒有把安全放在首要位置，為了多出產(chǎn)品，增加效益，不顧設(shè)備帶病運(yùn)轉(zhuǎn)，勉強(qiáng)維持生產(chǎn)，終于因可燃?xì)怏w大量泄露而導(dǎo)致事故發(fā)生. 

　　程起忠同志作為總廠廠長和安全生產(chǎn)第一責(zé)任人，本應(yīng)對(duì)這次事故負(fù)領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任，但考慮到程起忠同志自1997年12月來廠任職以來，一直為工廠的生存和發(fā)展奔波操勞，且事故發(fā)生前10天在辦公室突發(fā)心肌梗塞，住院搶救，治療期間曾發(fā)生心臟停跳情況，后轉(zhuǎn)北京阜外醫(yī)院治療.根據(jù)醫(yī)生意見，至今"9•2"爆炸事故仍未讓他知道.鑒于此，調(diào)查組建議對(duì)其免于行政處分. 

　　張吉增同志作為常務(wù)副廠長，在廠長外出和發(fā)病期間主持全面工作，對(duì)于這次經(jīng)濟(jì)損失巨大的爆炸事故負(fù)有領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任，建議給予行政記過處分. 

　　賀宜平同志作為分管生產(chǎn)，安全，設(shè)備的副廠長，在分廠領(lǐng)導(dǎo)反映TDI生產(chǎn)設(shè)備故障率高，請(qǐng)示是否提前停產(chǎn)時(shí)，沒有果斷采取停產(chǎn)措施和調(diào)整生產(chǎn)計(jì)劃，對(duì)這起事故負(fù)有主要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任，建議給予行政記過處分. 

　　TDI分廠廠長王進(jìn)軍，分管生產(chǎn)和技術(shù)的副廠長李廣，分管設(shè)備和安全的副廠長周方才，執(zhí)行的是總廠安排的生產(chǎn)計(jì)劃(有指標(biāo)考核要求)，在生產(chǎn)組織和設(shè)備管理中存在漏洞，對(duì)職工安全技術(shù)抓得不夠，應(yīng)對(duì)這起事故負(fù)有管理和領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任，建議分別給予王進(jìn)軍，李廣，周方才行政警告處分.

　　6 事故教訓(xùn)與建議 

　　經(jīng)調(diào)查，八O五廠的各項(xiàng)安全生產(chǎn)管理制度比較完善，安全管理組織機(jī)構(gòu)，管理網(wǎng)絡(luò)基本健全，對(duì)生產(chǎn)安全工作有布置，有要求.TDI分廠管理人員對(duì)安全生產(chǎn)方面的具體要求和崗位職責(zé)是明確的.事故發(fā)生前，當(dāng)班操作工是按工藝規(guī)程和崗位操作法進(jìn)行操作的.在新建TDI雙線改造施工中，八O五廠與各施工單位都能按施工合同要求落實(shí)安全責(zé)任，互相緊密配合，安全保證措施具體明確，沒有發(fā)現(xiàn)違章現(xiàn)象.現(xiàn)場(chǎng)安全監(jiān)護(hù)人員工作到位，在事故發(fā)生前出現(xiàn)異常氣味的情況下，及時(shí)組織撤離現(xiàn)場(chǎng)施工人員，減少了傷亡.但是，"9•2"事故畢竟造成3人死亡和5人重傷以及幾千萬元的經(jīng)濟(jì)損失，教訓(xùn)極為深刻.為了避免類似事故的再次發(fā)生，切實(shí)加強(qiáng)安全生產(chǎn)管理，認(rèn)真吸取事故教訓(xùn)，盡快進(jìn)行復(fù)產(chǎn)建設(shè)，建議: 

　　(1)工廠各級(jí)領(lǐng)導(dǎo)都要牢固樹立"安全第一，預(yù)防為主"的思想，認(rèn)真落實(shí)各級(jí)人員的安全生產(chǎn)責(zé)任制，正確處理安全，生產(chǎn)，效益三者之間的關(guān)系，吸取工廠近年來連續(xù)發(fā)生事故的慘痛教訓(xùn)，加強(qiáng)安全生產(chǎn)綜合管理. (2)八O五廠TDI生產(chǎn)線自1990年投產(chǎn)以來，已產(chǎn)出TDI產(chǎn)品6.6萬噸，改變了TDI產(chǎn)品單純依賴進(jìn)口的局面.這次爆炸事故只是毀壞了"光化反應(yīng)"部分，而"造氣"，"凈化"，"電解"等裝置未受影響，只要投資恢復(fù)"光化反應(yīng)裝置"，全線就能開動(dòng).因而我們建議這條生產(chǎn)線應(yīng)盡快進(jìn)行復(fù)產(chǎn)建設(shè)，使其早日投產(chǎn).否則，八O五廠將更加困難，職工隊(duì)伍難以穩(wěn)定.建議工廠要盡快拿出復(fù)產(chǎn)建設(shè)方案，上級(jí)主管部門要及時(shí)上報(bào)國家，爭(zhēng)取盡快立項(xiàng)和獲得資金支持. 

　　(3)TDI生產(chǎn)以來的幾次事故都發(fā)生在密閉的光氣室內(nèi).從技術(shù)原因分析這個(gè)密閉的光氣室有設(shè)計(jì)缺陷，會(huì)給生產(chǎn)過程造成諸多不安全因素，因而建議在復(fù)產(chǎn)建設(shè)時(shí)不再設(shè)置密閉的光氣室. 

　　(4)工廠各級(jí)領(lǐng)導(dǎo)及職能部門要進(jìn)一步提高對(duì)TDI生產(chǎn)線安全生產(chǎn)管理重要性和復(fù)雜性的認(rèn)識(shí)，切實(shí)加強(qiáng)領(lǐng)導(dǎo)，組織專門人員從工藝技術(shù)，設(shè)備，儀器，儀表，安全監(jiān)測(cè)系統(tǒng)等方面進(jìn)行研究論證，提高其本質(zhì)安全化程度，為今后TDI生產(chǎn)線的連續(xù)，穩(wěn)定，安全打好基礎(chǔ). 

　　(5)TDI生產(chǎn)線工藝復(fù)雜，技術(shù)含量高，必須加強(qiáng)對(duì)TDI生產(chǎn)線的管理人員，技術(shù)人員和操作人員的培訓(xùn)，提高職工隊(duì)伍的整體素質(zhì)，使人員的配備與TDI生產(chǎn)技術(shù)復(fù)雜程度相適應(yīng).建立相應(yīng)的激勵(lì)與約束機(jī)制，保持一線技術(shù)骨干的相對(duì)穩(wěn)定. 

　　(6)工廠要研究TDI生產(chǎn)中物料介質(zhì)對(duì)設(shè)備，管線，儀器，儀表強(qiáng)腐蝕的預(yù)防措施，盡量降低有毒有害，易燃易爆氣體泄漏幾率，加強(qiáng)現(xiàn)場(chǎng)管理，創(chuàng)造良好的安全生產(chǎn)條件，以發(fā)揮投資項(xiàng)目的經(jīng)濟(jì)效益. 

　　(7)工廠要對(duì)"9•2"事故教訓(xùn)舉一反三，抓好其它產(chǎn)品的安全生產(chǎn)工作，并努力開拓國內(nèi)外市場(chǎng)，彌補(bǔ)事故造成的損失.