一、事故經過

　　某生產裝置停車檢修及更換催化劑期間，于8月17日晚19:30時，在沒有分析罐內是否置換合格的情況下，聯系檢修人員打開異丁醛儲罐人孔。打開人孔后，發現罐內有殘存物料，車間決定在次日早上處理。8月18日凌晨2時15分左右，異丁醛儲罐人孔處發生閃爆，生產主任指揮現場人員處理，封堵人孔。在封堵人孔時，儲罐再次發生閃爆，火焰從人孔法蘭間隙串出，造成兩名燒傷。

　　二、原因分析

　　1、車間對異丁醛儲罐做檢修前處理的置換方案有漏洞，置換用介質及方法存在問題，造成罐內液體殘留。

　　2、在拆開異丁醛儲罐人孔前，沒有按檢修方案進行取樣分析，打開人孔端蓋后，罐內殘存異丁醛的揮發，與空氣中的氧反應，放熱，并達到閃爆條件而發生閃爆

　　3、打開人孔后，發現異丁醛儲罐內存有異丁醛殘液，未及時妥善處理，并在閃爆后采取了錯誤的封堵人孔的做法。

　　三、事故教訓及防范措施

　　1、要嚴密制定罐體清洗置換方案，并嚴格執行。

　　2、要加強對員工應急處理能力的訓練，加強對員工基礎安全知識、裝置基本安全知識的培訓，使員工掌握裝置物料特性，能及時、正確處理突發事件。