1）事故概況

　　河南省某化工廠在1988年9月從北京某廠購進了設(shè)計壓力為2 MPa，容積410L，直徑600mm的液氯鋼瓶，于1996年9月由南陽市一家石油化工廠液氯鋼瓶檢驗站檢驗后改裝環(huán)氧乙烷。1996年9月6日，從南京充裝環(huán)氧乙烷運回，9月24日下午用氮氣壓送環(huán)氧乙烷至裝置準備使用，因鋼瓶閥門堵塞，壓送環(huán)氧乙烷未成，操作工將鋼瓶搬至工房中放置。兩天后（26日15時36分），該鋼瓶自行發(fā)生爆炸，車間8個窗戶的玻璃幾乎全被震碎，車間東北角屋頂6塊樓板塌落，東墻壁上部向外傾斜15cm，鋼瓶爆裂成兩塊，一塊飛出6m遠，一塊落在9m外的東北門處。因該廠待料停工放假，無人員在場，未造成人員傷亡。

　　2）事故原因分析

　　現(xiàn)場無人（工人放假）；環(huán)境溫度不高，爆炸現(xiàn)場無明火，無可燃物泄漏。經(jīng)檢測、現(xiàn)場勘查、人員查詢，原因分析如下。

　�。�1）直接原因

　　①該鋼瓶原是液氯鋼瓶，經(jīng)檢測后灌裝環(huán)氧乙烷，瓶內(nèi)殘留有鐵銹和氯化物（經(jīng)中國人民解放軍防化研究所檢測鐵離子濃度達到150 PPm，氯離子濃度為4PPm）；

　　②盛裝環(huán)氧乙烷的鋼瓶材質(zhì)必須是不銹鋼或經(jīng)表面處理的碳鋼，該鋼瓶在改裝環(huán)氧乙烷前，未對內(nèi)部進行任何表面處理；

　　③該鋼瓶在爆炸前3天向環(huán)氧乙烷計量罐加料時，操作工未對瓶口進行清潔處理，就直接進行管線連接；充氮作業(yè)又未將連接管內(nèi)的空氣用氮氣置換出來，管中的空氣全部進入鋼瓶，并攜帶入瓶口處的少量鐵銹、氯化物，引發(fā)環(huán)氧乙烷的聚合反應，放出熱量，導致瓶內(nèi)溫度和壓力升高；安全裝置又失效不能及時卸壓，最終因鋼瓶超壓發(fā)生爆炸；

　　④鋼瓶的安全泄壓裝置未按規(guī)定安裝，而是用堵絲直接堵死，鋼瓶超壓時，不能及時卸壓。

　�。�2）間接原因

　�、僭搹S重生產(chǎn)、重效益，輕安全，安全管理薄弱；

　�、趬毫θ萜鳠o健全的檔案，也未向有關(guān)管理部門申辦壓力容器使用許可證和易燃易爆產(chǎn)品生產(chǎn)使用許可證；

　　③該廠安全意識淡薄，沒有編制正規(guī)的安全操作規(guī)程，對生產(chǎn)過程中的危險、有害性認識不足，沒有分析在生產(chǎn)過程中可能發(fā)生的事故，錯誤地認為試生產(chǎn)成功了就掌握了引進的技術(shù)，不會發(fā)生意外，未對工藝操作進行嚴格的管理；

　�、苡嘘P(guān)技術(shù)人員和操作人員缺乏相關(guān)的專業(yè)知識，未認識到液氯鋼瓶改裝環(huán)氧乙烷存在著潛在的危險性，對操作人員未提出明確、科學的要求；

　�、莪h(huán)氧乙烷充裝單位未核查，非環(huán)氧乙烷鋼瓶應拒絕充裝；

　�、奘褂铆h(huán)氧乙烷的新項目未申請進行“三同時”審查。

　　3）防止發(fā)生同類事故的措施

　�。�1）要加強多種經(jīng)營生產(chǎn)企業(yè)的安全管理，提高領(lǐng)導的安全意識，積極消除重生產(chǎn)、重效益、搶速度、輕安全的現(xiàn)象。強化對職工的安全教育、培訓、考核，提高對事故的防范能力；

　�。�2）在引進技術(shù)的同時，不能只重視技術(shù)的關(guān)鍵部分，要設(shè)想整個生產(chǎn)過程、環(huán)境、人員每一個細節(jié)存在的危險、有害性，采取措施，加以防范，實現(xiàn)全員、全過程、全方位、全時空、全天候的安全管理；

　　（3）嚴格執(zhí)行特種設(shè)備、氣瓶的相關(guān)規(guī)定、要求，嚴禁用液氯鋼瓶充裝環(huán)氧乙烷；

　　（4）在本案例中，有關(guān)技術(shù)人員在事發(fā)后，還不知道氯化物是環(huán)氧乙烷聚合的催化劑，因此生產(chǎn)技術(shù)人員必須掌握豐富的與生產(chǎn)相關(guān)的專業(yè)知識，杜絕盲目指揮，冒險蠻干；

　　（5）必須嚴格做好“三同時”審查；

　　（6）充裝單位應嚴格檢查、檢測氣瓶質(zhì)量，對不符合要求的氣瓶應拒絕充裝。