2000年12月12日0時30分左右，山東某石化公司凈化工段變壓吸附崗位氣動蝸桿式切斷球閥出現故障，當班副操作工騰某打開旁路，切斷變壓吸附系統，打電話通知計控處值班人員。1時10分左右，計控處儀表工趙某來變壓吸附崗位詢問情況后，獨自一人到現場去查找故障，騰某在操作室操作開關配合，過了一會，騰某出去，但之后聽趙某說閥門出現故障需要維修便又回到了操作室。大約十幾分鐘后，騰某到外面看，沒有看到人，以為儀表工趙某回去了，便沒有在意。5時左右，當班另一名儀表工許某發現趙某不在，就打電話詢問凈化工段等部門，聽說趙某在凈化工段干完活早已回去時，許某立即趕到現場尋找，發現趙某躺在變壓吸附平臺上，許某趕緊喊人搶救，并立即送往醫院，趙某經搶救無效死亡。

　　事故原因

　　1、氣動蝸桿式切斷球閥閥桿密封墊片不嚴，雖然系統已緊急切斷，但系統內仍有壓力，造成高濃度的一氧化碳泄露，致使正在現場拆卸氣源的儀表工趙某中毒。這是事故發生的直接原因。

　　2、儀表工趙某安全防范意識較差，按規定進行此類作業現場應有2人以上，趙某卻獨自1人到有毒有害崗位作業，且沒有監護人在場，而且趙某進入有毒有害崗位作業也沒有佩戴必要的防護器材，屬于違章作業。

　　3、公司當班值班長在得知凈化工段出現問題時，沒有引起高度重視，未及時到現場進行處理。凈化工段班長、變壓吸附崗位當班副操作工騰某沒有很好地配合儀表工工作，沒有作現場巡回檢查，也是造成此次事故的一個重要原因。

　　防范措施

　　1、實行工作票制度。認真辦理工作票，凡無工作票作業，一律視為違章作業。

　　2、強化調度工作。明確調度長職責，中夜班由調度長組織各裝置值班長及公司崗檢人員，安排布置其中夜班的安全生產工作。

　　3、完善安全設施。在重要生產崗位安裝監控器，使調度中心能夠隨時掌握各崗位的狀況。

　　4、保證安全管理，工段設專職安全主任，設跟班安全監督員，專門負責當班的安全工作。

　　5、嚴格安全防護，把危險部位定為禁區，設置明顯的警示標志，配備齊全安全防護器材，凡進入禁區作業，必須佩戴防護器材，必須嚴格執行有關安全規定。