事故經過

　　1、某日，某調味品有限公司發酵工段菌種工劉某上班后，首先按照程序查看了溫度、風量計，然后與臨時工張某一起配制小種罐的料。把酒醪罐的料打到發酵罐里，打出酒醪罐中的料后，罐底還剩下了0.1立方米的料，按規定應從排污口放出。此時張某嫌麻煩沒有聽從劉某的指揮，也沒有采取通風措施就違章進入罐內準備取料。

　　2、劉某阻止不了，就只好讓張某獨自進罐去取料，可是等了一段時間，張某還沒有上來，劉某擔心張某出了事情，便立即喊來工友趙某與狄某準備把張某拉上來，這時張某急忙打開了風泵，卸下底閥通風。趙某與狄某先后下去救人，但也很久沒能上來。

　　3、劉某此時趕忙通知有關領導，直到接到報警的消防支隊官兵趕到，才將張某等三人救了上來。但是張某因窒息時間太長最終死亡，趙某與狄某經搶救脫離危險。

 

　　事故原因

　　1、張某違反安全操作規程，在罐內沒有采取通風措施，也未佩戴任何防護用品情況下進入罐內作業，這是造成此次事故的直接原因。

　　2、劉某自保互保的意識不強，發現張某違章作業沒能及時阻止，事故發生后也沒有采取正確的營救措施。

　　3、該公司的安全管理工作不到位。沒有針對發酵工藝中的生產技術問題、有害因素及存在的危險等向工人進行技術交底及進行相應的安全教育，致使工人在作業時安全意識淡薄，缺乏自我保護和保護他人的意識，盲目作業，這是事故發生的間接原因。

　　防范措施

　　1、加強安全生產管理工作，根據生產工藝的特點嚴格制定相應的安全技術措施及安全規程，并且落實到位。

　　2、加強對工人的安全教育工作，上崗前要進行崗位培訓，不合格不允許上崗。

　　3、加大對作業現場的安全檢查力度，發現問題及時處理，工人要具備一定的營救常識，不允許盲目營救。