南京某化學纖維廠原液車間在停車檢修時，一名技術人員和一名工人進入黃化罐除銹。隨著時間的推移，二人感到頭昏眼花，渾身無力，急忙呼救，正在附近的一名班長和一名工人先后下罐救人，也癱倒在罐內。正在此時，廠消防隊員……趕到，戴上空氣呼吸器，下罐將四人救起，送到廠醫院搶救。經醫生診斷，四人系二硫化碳中毒。對此事故，廠領導和車間技術人員深感疑惑：建廠以來該車間曾多次進行過黃化罐除銹工作，從未發生中毒事故，為何這次會發生如此嚴重的事故呢？

　　技術人員多次勘查，終查明事故原因：事發之前，廠物資科購入新型除銹劑MD82（PH值約為3.0，呈強酸性），并廢棄了此前一直在使用的偏堿性除銹劑。此次檢修，黃化車間所使用的正是這種新型除銹劑MD82。當工作人員在黃化罐內涂刷除銹劑MD82時，呈酸性的除銹劑與粘膠皮內少量存在的堿（NaOH）發生中和反應，剩余的大量除銹劑與粘膠皮內的纖維素黃酸酯發生劇烈的化學反應，產生了含有二硫化碳的有毒氣體。

　　小原因引發大事故

　　在生產過程中，經常發生職工在有限空間作業時因一些不起眼的“小原因”引發的大事故：

　　2003年2月，江蘇某味精廠一分廠等電車間一女工在用提桶從調酸罐取樣時，提桶不慎掉入調酸罐內，另一男工幫其下罐拿桶時，吸入罐內殘留的氨氣，中毒窒息，車間班組長和車間主任先后下罐救人，均因吸入氨氣不治身亡。

　　2003年5月，江西省景德鎮市某技監局的兩名高工和一名工程師，在檢查一電子公司準備重新啟用的液化氣充氣罐時，沒有按照有關規定，進行排放和清洗。在未采取任何防護措施的情況下，進入充氣罐內的第一位高工，很快發生窒息。感到情況不妙，第二位高工立即進入罐體搭救，同樣一去不回。緊接著，工程師，甚至在場的一位司機也進去了……四個人中，僅有一人僥幸生還。

　　2003年8月，江蘇省江陰市某船舶工程公司清油隊在江陰夏港長江拆船廠清除運輸船“羅多西”號底艙重油，當艙底油層仍存留約30公分時，1名職工下艙查看抽油情況，發生中毒，其他3名作業人員相繼下艙救人，導致4人中毒，3人經搶救無效死亡。

　　諸如此類“不知山有虎，就向虎山行”和“明知山有虎，偏向虎山行”，不采取任何防護措施就進入有限作業空間作業、救人，結果人沒救著，把自己也搭上的工傷事故不在少數。

　　在企業生產檢修中，有限空間作業比較頻繁，是一項危險性很大的作業，通常存在下列不安全因素：

　　1．設備與設備之間、設備內外之間相互隔斷，導致作業空間通風不暢，照明不良；

　　2．工作場地狹窄，導致工作人員出入困難，相互聯系不便，不利于工作監護；

　　3．濕度和熱度較高，工作人員能量消耗大，易疲勞；
　
　　4．殘留的酸、堿、毒、塵、煙等介質具有一定的危險性，稍有疏忽就可能發生火災、爆炸和中毒事故，而一旦發生事故，難以施救。

　　這些不利因素的存在，極大地增加了有限空間作業的危險性。有限空間作業除了要嚴格遵守《壓力容器安全技術監察規程（99年版）》、《涂裝作業安全規程》中的“有限空間作業安全技術要求”（GB12942-91）、《液化石油氣移動式壓力容器檢修安全規程（HAB002-2001）》和入罐作業“八個必須”等有關規程規定外，還應注意以下幾點：

    1.在進行罐內清洗置換、清理殘渣、除銹等作業時，一定要對殘留物質的物化特性有所了解，并根據其物化特性采用性質相對穩定的、不與罐內介質發生化學反應并產生有毒有害物質的、不會導致中毒、火災等危險的置換劑、清潔劑和除銹劑。如本文所分析的二硫化碳中毒事故中的堿纖維素黃化罐的除銹，因罐內殘存的粘膠皮與酸會發生反應并產生二硫化碳有毒氣體，故不能采用呈酸性的除銹劑MD82，而應采用堿性或中性的除銹劑。而對一些忌水性物質，如氯磺酸、三氧化磷、發煙硫酸等，則不能使用含水的清潔劑進行沖洗置換。對一些受撞擊或碰到火花即可發生火災爆炸的易于附著罐壁的物質，如硝銨等，如需使用器具將其從罐內壁鏟除，則要使用銅鏟、銅刷等有色金屬制成的工器具或其他非金屬工器具輕刮輕鏟，切忌使用鐵制器具。

    2.在進行罐內作業時，要定時進行罐內有毒有害介質的檢測。生產中，經常發生已經經過清洗、置換并分析檢測合格后的貯罐，在隔日工人入罐作業時發生中毒傷亡事故的慘劇，其主要原因是沒有定時進行有毒有害物質的檢測。通常在對貯罐、反應器等有限空間進行清洗、置換和通風時，只能去除貯罐等有限空間內表面的有毒有害物，隨著工作時間的延長，因罐內壓力、溫度和濕度等環境和條件的變化，沉積在罐內涂層、腐蝕坑和其他雜質內的有毒有害物會逐漸散發出來。所以要定時對罐內進行有毒有害物質的檢測，當濃度超標時，要再次清洗置換，檢測合格后才能再次入罐作業。

    3.在突發罐內事故時，要克服不采取相應的防護措施就入罐救人的急切盲目心理。作業人員進行罐內作業時，必須配備并使用空氣呼吸器、氧氣呼吸器或軟管面具等隔離式防護面具，而不應使用過濾式的防護用具。這類作業至少應兩人協作，罐外還應有人監護。當發生意外時，監護人或事故發現者應當及時呼救，救援人員在采取切實有效的防護措施后，才能入罐救人。切忌因救人心切，盲目下罐救人而發生一人罐內出事，救人者卻下一個倒一個的悲劇，從而導致事故傷亡人員的增加和事故的人為擴大。

    4.要加強對職工的崗位培訓和安全教育。所以會發生諸如此類的“下餃子”事故，主要的一點是操作者和救人者安全意識淡薄，缺乏自我保護意識和安全防范技能。要加強對職工的安全教育和培訓工作，嚴格執行“三級安全教育”，教育職工要嚴格按照崗位操作規程進行操作。制定切實有效的緊急事故預案，通過查找事故隱患、進行事故救援演練等活動，提高職工的安全生產意識和安全防范技能。